基本医疗保险单行支付和高值药品病种认定表

基

本

信

息	患者姓名
性别
年龄
身高
体重
身份证

号码
单位名称
认定机构

名称
患者参保地
申请认定的病种：
认

定

机

构

意

见	认定通过的病种：	认定医生：

年 月 日
认定生效时间： 年 月 日
建议治疗方案	填写说明	（认定机构盖章）

年 月 日
药品通用名
药品商品名
剂量
单次用药剂量
频次
如：每日一次、每周两次等
给药途径
如：口服、静脉注射
办

理

说

明	1.通过病种认定的参保人员，应及时到治疗机构申请治疗，病种认定信息长期有效，治疗期间需要更换药品的，应重新申请病种认定；

2.治疗期间因病情变化调整用药量的，需将调整原因和相关佐证资料上传特药系统；

3.此表需具有认定资格的医师填写，可打印（或复印）给参保人员留存。
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