遂宁市基本医疗保险门诊慢特病保障实施细则

（征求意见稿）

总则

第一条 为保障我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人门诊慢特病医保待遇，根据《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）、《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（川办发〔2021〕85号）、《四川省医保局 省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）及《四川省医疗保障事务中心关于印发四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据的通知》（川医保中心发〔2024〕2号）等规定，结合我市实际，制定《遂宁市基本医疗保险门诊慢特病保障实施细则》（以下简称《实施细则》）。

第二条 坚持保障基本、规范统一、有效衔接、动态调整的原则。

第三条 本《实施细则》所称门诊慢特病，是指长期或终身需要在门诊治疗的慢性疾病、特殊疾病，在确保医保基金收支平衡、风险总体可控的前提下，将治疗门诊慢特病发生的门诊费用纳入我市基本医疗保险基金支付范围。

第四条 本《实施细则》中的门诊慢特病实行分类管理，病种范围统一按照《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种库》（以下简称《全省病种库》）的规定执行。病种及其认定依据统一按照《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据》（以下简称《认定依据》）的规定执行。我市职工医保和居民医保参保人（以下简称“参保人”）患门诊慢特病病种范围内的疾病，可自愿申请享受门诊慢特病医保待遇，经诊断符合《认定依据》的，按规定享受其待遇。

第五条 市医疗保障行政部门按照省级医疗保障行政部门规定，动态调整我市门诊慢特病病种，并指导监督全市实施。

县（市、区）医疗保障行政部门负责本地的门诊慢特病政策实施和监督管理工作。

市、县（市、区）医保经办机构按照医保服务协议管理原则，负责医保定点医药机构门诊慢特病的费用审核、费用结算等经办工作。

病种管理

第六条 按照门诊慢特病病种特点及诊疗规范不同，分门诊慢病和门诊特病两类管理。

第七条 省级医疗保障行政部门对《全省病种库》实行动态管理，适时增加或调出病种。市医疗保障行政部门不再自行新增全省病种范围外的病种，跟《全省病种库》病种保持一致，统一按全省病种确定的名称执行。我市原已认定的门诊慢特病不再重新认定，原已认定的门诊慢特病不属于《全省病种库》病种的，继续享受待遇，但不再新增认定。职工医保和居民医保门诊慢特病病种范围、认定依据、医保报销范围原则上保持一致。

第八条 为确保我市门诊慢特病病种名称与《全省病种库》病种名称保持一致，由市医保中心牵头，组织各（县、区）医保经办机构和相关医疗专家对我市原门诊慢特病病种名称进行归类，实质性病种属于《全省病种库》病种的，将原有病种名称归类为全省病种名称。

病种认定

第九条 认定管理。参保人在符合条件的医保定点医疗机构申请门诊慢特病病种认定。全市认定的医保定点医疗机构应同时符合以下条件：

（1）二级及以上医保定点医疗机构；

（2）具有主治医师及以上职称的相应病种专业的医师；

（3）具备向医保经办机构实时上传门诊慢特病病种待遇认定结果的信息系统；

（4）具备与相应病种待遇认定有关的其他条件。

第十条 申请资料。参保人员申请门诊特殊疾病病种待遇认定，需提供以下资料：

（1）社保卡或医保电子凭证或有效身份证件；

（2）《遂宁市基本医疗保险门诊特殊疾病病种待遇认定信息表》；

（3）符合门诊慢特病认定标准的病历资料，并且出具病历资料的定点医疗机构级别不低于二级。

第十一条 认定流程。本市参保人员向市域内认定医保定点医疗机构提出病种认定申请，认定医保定点医疗机构受理审核参保人员的申请资料，为符合条件的参保人员办理病种待遇认定，并将认定资料归档，认定医保定点医疗机构在政务服务事项清单规定的时限内办结，为参保人员提供就医、认定、结算“一站式”服务。

第十二条 对临床可治愈的门诊慢特病病种设置病种保障待遇享受有效期，有效期满需继续治疗的，应重新申请认定，符合条件的继续享受待遇保障,不符合条件的按规定退出。对各地区均已纳入门诊慢特病保障的病种，省内异地就医人员可在就医地进行认定，认定结果省内各地区互认。

第十三条 全市各级医保经办机构将门诊慢特病认定工作下沉到符合条件的二级及以上定点医疗机构办理，对门诊慢特病认定和诊疗服务工作实行协议管理，医保经办机构通过与定点医疗机构签订医保服务协议，明确认定和诊疗的病种范围、认定责任、违约责任等内容条款。 提供认定和诊疗服务的医疗机构及医师，应按照诊疗规范、认定依据等规定开展工作，妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、结算、配送可追溯。承担门诊慢特病认定机构和治疗机构名单由各地区医保经办机构统一向社会公布。

第十四条 按照自愿申请、全市通办原则，参保人可向医保经办机构公布的全市范围内符合条件的医保定点医疗机构提出认定办理申请。

第四章 待遇保障

第十五条 通过门诊慢特病病种认定的参保人员，从认定通过的当日开始享受待遇。

第十六条 符合门诊慢病病种的参保人员，在协议医药机构治疗认定病种和相关并发症所产生的符合基本医疗保险政策范围的医疗费用，医保统筹基金实行限额报销。门诊慢病报销不计起付线，在定点医疗机构产生的门诊医疗费用，按就诊医院住院医保费报销比例报销；在定点零售药店产生的医药费用，职工医保按二级医院住院医保费报销比例报销，居民按二级乙等医院住院医保费报销比例报销。职工门诊慢病每人每年报销限额1800元，每增加一个病种增加200元，最多申报不超过3个病种。居民门诊慢病报销限额为1000元；每增加一个病种增加200元，最多申报3个病种。

第十七条 符合门诊特病治疗目录的门诊合规医疗费用由医保统筹基金支付。门诊特病报销不计起付线，住院报销一年只收一次起付线。参保人在二级及以上医保定点医院进行门诊特病治疗，认定病种及相关并发症所产生的符合基本医疗保险政策报销范围的医疗费用，职工医保按二级医院住院报销政策报销，居民按二级乙等医院住院报销政策报销。职工医保门诊特病报销年度最高支付限额与职工医保年度最高支付限额保持一致。居民医保门诊特病报销年度最高支付限额与居民医保年度最高支付限额保持一致。

第十八条 为严格落实全省门诊慢特病病种名称、认定依据、支付范围及待遇保障等规范统一规定，我市原门诊慢性病病种在全省门诊慢特病病种库中属于门诊特病病种的，调整为门诊特病病种，参保患者医保待遇按我市门诊特病政策执行。我市原门诊重症疾病病种在全省门诊慢特病病种库中属于门诊慢病病种的，调整为门诊慢病病种，参保患者医保待遇按我市门诊慢病政策执行。为有效保障原门诊重症疾病病种转变为现门诊慢病病种参保患者权益，设立政策执行过渡期，原门诊重症疾病病种转变为现门诊慢病病种的医保待遇从2026年1月1日起施行。‌‌

第十九条 统筹基金支付的门诊慢特病费用，统一纳入医保基金年度支付限额计算。

第五章 就医管理

第二十条 门诊慢特病统筹基金支付范围原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家和我省基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。

第二十一条 定点医疗机构要坚持合理规范诊疗，优先使用甲类药品和诊疗服务项目，优先使用国家集中带量采购药品，严格控制辅助药品和检查项目的使用，减轻患者医疗费用负担。符合长期处方条件的，按长期处方规定执行。单行支付药品和高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围，按有关规定执行。

第二十二条 参保人因门诊慢特病到定点医疗机构就诊后，可在就医的定点医疗机构取药，也可凭外配处方到基本医保门诊慢特病定点零售药店购药。

第六章 费用结算

第二十三条 门诊慢病经认定后，患者应持医保电子凭证或社保卡在市内门诊慢病定点医药机构享受门诊慢病统筹待遇。办理长期异地就医备案的门诊慢病患者在备案地医药机构发生的门诊慢病费用，未实现联网结算的，参保人员可垫付后（原则上6个月内）回参保地医保经办机构进行手工结算，持下列材料申请报销:

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)医院收费票据（原件）;

(三)门急诊费用清单（原件）;

(四)处方底方（原件）;

(五)参保人有效银行账户信息（复印件）。

第二十四条 门诊特病参保人员在二级及以上医院或肾病、肿瘤专科医院就医，“双通道”购买谈判药品，卫健部门审批同意设置血液透析治疗的医疗机构就医，由统筹基金支付的医疗费用凭医保电子凭证或社保卡结算。在市外定点医疗机构发生的门诊特病医疗费用，未实行联网结算的，参保人员可垫付后（原则上6个月内）回参保地医保经办机构进行手工结算，持下列材料申请报销:

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)医院收费票据（原件）;

(三)门急诊费用清单（原件）;

(四)处方底方（原件）;

(五)参保人有效银行账户信息（复印件）;

(六)医保经办机构要求的其他材料。

第二十五条 各级医保经办机构要结合工作实际建立健全门诊慢特病初审、复核两级认定和档案管理制度。做好病种有关资料在医保信息平台的更新维护管理工作，优化完善医保信息管理系统，按要求实现异地联网结算。

符合条件的医保定点医药机构为参保人员提供门诊特殊疾病医药服务，医药费用（包括异地就医费用）实行直接联网结算。

第七章 监督管理

第二十六条 市级医疗保障部门按照基本医疗保险省级统筹统一安排和要求，负责全市门诊慢特病保障实施细则的制定、组织实施和指导监督。全市各级财政部门对医保基金使用情况进行监督。

第二十七条 全市各级医保经办机构负责门诊慢特病保障政策的经办管理服务工作，包括定点医疗机构管理、服务协议签订、慢特病认定、医疗费用结算、信息统计分析、医保基金审核等。

第二十八条 全市医保经办机构应不定期核查门诊慢特病认定定点医疗机构的诊断资料，诊断资料不合格的，取消该参保人门诊慢特病待遇资格；造成基金损失的，应向认定定点医疗机构追回。如出现弄虚作假、降低诊断认定标准等行为，按照有关规定严肃处理，并取消其门诊慢特病认定资格。

第二十九条 各级医疗保障部门要做好门诊慢特病医保基金支出的常态化监管工作，对门诊慢特病实施全流程监管，严厉打击利用享受医疗保障待遇机会转卖药品等获得非法利益涉及欺诈骗保的行为，对违法违规使用医保基金的相关单位和人员，医疗保障部门将依法依规处理，涉嫌犯罪的依法移送公安机关。

第三十条 在本统筹区开通医保门诊慢特病业务的医保定点医药机构须按要求对本机构信息系统进行接口改造，将病种管理、病种认定、就医管理、费用结算等均纳入我市医保门诊慢特病管理系统管理。

第八章 附则

第三十一条 本《实施细则》由市医疗保障局负责解释。

第三十二条 本《实施细则》自2025年 月 日起施行，有效期5年。《遂宁市医疗保障局关于进一步完善基本医疗保险特殊疾病门诊政策的指导意见》（遂医保规〔2020〕1号），《遂宁市医疗保障局等3部门会关于贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度调整和规范我市部分医疗保障政策的通知》（遂医保发〔2021〕72号）,《遂宁市医疗保障局 遂宁市卫生健康委员会关于基本医疗保险门诊特殊疾病下沉医保定点医疗机构认定工作的通知》（遂医保发〔2022〕58号）有关门诊慢特病规定或其他与本《实施细则》规定不符的文件或规定同时废止，以本《实施细则》为准。