今天是:2026年10月06日
遂宁市医疗保障局
来信时间
2026-08-26
来信标题
咨询遂宁职工医保大额补助:异地就医结算、起付线及报销比例规则
来信内容
您好,我想替亲戚咨询遂宁职工医保(灵活就业人员参保)大额医疗费用补助的相关政策。 就医情况: 亲戚因患癌症,已在四川省肿瘤医院(成都)就医,申请了门特 。 具体想请教以下几个问题: 1.关于异地结算方式: 亲戚在四川肿瘤医院发生的住院费用和门特(放疗)费用,大额医疗补助部分是在医院直接一站式结算,还是需要先垫付再回遂宁手工报销?如果医院可以直接结算,是否还有其他费用(如部分自费项目或特定药品等)需要专门回遂宁办理报销? 2.关于大额医疗起付线的扣除方式: 大额补助1500元的起付线,在一个自然年度内,是“按次扣除”(即每次住院或每笔门特费用都单独扣一次),还是“年度累计扣除”(即全年所有住院和门特的合规费用自动累加,全年只扣一次)? 3.关于大额医疗报销比例的计算规则: 如果起付线是按年度累计扣除,那么报销比例是按“单笔费用的金额区间”计算,还是按“全年累计进入报销范围的住院和门特总额”对应的区间计算? 举例: 假如每次结算时单笔费用均未超过5000元,但全年后续累计进入报销范围的总额超过了5000元。那么,超过5000元的部分,系统是按80%报销,还是按更高的85%或90%自动结算? 劳烦帮忙解答,感谢!
办理情况
  • 留言收悉,您反映的问题将转交给相关单位,后续我们将再次回复办理结果,请您耐心等待,并持续关注网站回复。咨询建言感谢将在5个工作日内详细回复;举报投诉求助将在15个工作日详细回复。

    遂宁市医疗保障局   2026-08-27

  • 高女士:

    您好,留言收悉,现将相关情况回复如下。

    一是异地就医结算方式方面。我市参保人员可通过扫医保码(或社保卡)在四川省肿瘤医院住院或者门诊慢特病对相关就医费用联网结算,基本医保和职工大额医疗补助均为一站式结算,无需回参保地遂宁申请手工零星报销,异地就医联网结算执行“就医地目录、参保地待遇”。二是大额医疗起付线计算方面。目前遂宁的职工大额医疗补助起付线为年度累计扣除,在一个自然年度内累计达到起付线后,当年不再计算职工大额医疗费用补助起付线。三是职工大额医疗补助报销比例方面。我市参保人员在一个自然年度内累计住院(含重症门诊)发生的基本医疗保险政策范围内的医疗费用,在基本医疗保险报销后,由个人承担的基本医疗保险政策范围内的医疗费用,累计1500元后分阶段报销。1500元(不含)—5000元(含)按80%进行报销,5000元(不含)—10000元按85%进行报销,10000元(不含)以上部分按90%进行报销。

    感谢您对我们工作的理解和支持。

    遂宁市医疗保障局   2026-08-27