各县（市、区）医保局、财政局、卫健局，市直园区劳动保障与民政事务局，市医保中心：

    为稳步提高基本医疗慢性、重症特殊疾病门诊医疗保障水平，优化特殊疾病门诊经办流程，经研究，制定本指导意见。

一、调整职工医保和居民医保慢性特殊疾病门诊政策

（一）慢性特殊疾病病种及准入标准(见附件1)。

（二）慢性特殊疾病病种申报

1.申报时间。每年6月、12月开展两次集中认定工作，5月31日前提交第一次集中认定资料；11月30日前提交第二次集中认定资料。

2.申报资料。慢性特殊疾病门诊原则上提供二级以上医院（含二级）住院资料。对乡镇中心卫生院能确诊的病种，住院资料可放宽至乡镇中心卫生院。

（三）慢性特殊疾病资格认定。慢性特殊疾病实行集中认定，每年6月、12月分别集中认定一次。认定流程为医保经办机构从医保专家库中随机抽取不少于5名专家组成专家组，对参保人员提供的慢性特殊疾病申报资料进行审核，达到慢性特殊疾病病种准入标准的，由组织认定的医保经办机构发文确定。

（四）慢性特殊疾病待遇享受时间。6月认定的符合慢性特殊疾病病种的参保人员，从7月起享受慢性特殊疾病门诊医疗费用报销，报销限额为全年报销限额标准的50%，次年起按自然年度享受待遇；12月认定的符合慢性特殊疾病病种的参保人员，从次年1月起享受慢性特殊疾病门诊医疗费用报销。

（五）慢性特殊疾病报销标准。符合慢性特殊疾病病种的参保人员，一个自然年度内未报销住院医疗费用（含重症特殊疾病门诊），在协议医药机构发生的与申报病种相关的符合基本医疗保险“三个目录”报销范围的医疗费用，医保统筹基金实行限额报销。在定点医疗机构产生的门诊医疗费用，按就诊医院住院医保费报销比例报销；在定点零售药店产生的医药费用，职工医保按二级医院住院医保费报销比例报销、居民医保按二级乙等医院住院医保费报销比例报销。

1.职工医保慢性特殊疾病门诊医疗费用每人每年报销限额为1800元，参保人员符合多个慢性特殊疾病病种的，每增加一个病种提高报销门诊医疗费用限额200元，最多申报不超过3个病种。

2.居民医保慢性特殊疾病门诊医疗费用每人每年报销限额。按第一档（低档）缴费的报销限额为1000元；按第二档（高档）缴费的报销限额为1400元。参保人员符合多个慢性特殊疾病病种的，每增加一个病种提高报销门诊医疗费用限额200元，最多申报不超过3个病种。

3.活动性结核病诊断明确的，即可申报，待遇期限自申报之日起二年内有效。

（六）报销方式。

1.直接结算。即在医保服务协议医药机构发生的慢性特殊疾病门诊费用，由医保服务协议医药机构按照“三个目录”及相关报销政策予以结算。若参保人员年内产生住院费用，则从住院报销金额中扣除之前直接报销的门诊费用。市外不能办理直接结算的，仍按原方式报销。居民医保参保人员待社保卡启用后，按此执行。

2.手工报销资料及时间。

（1）定点医院门诊发票、复式处方、检查报告单和化验单；

（2）身份证复印件；

（3）本人社保卡（卡号）或银行账号(存折或卡复印件)及开户银行分行名称；

（4）报销时间。每年1-3月报销上年度的门诊医疗费用。

二、调整职工医保和居民医保重症特殊疾病门诊政策

（一）重症特殊疾病病种(见附件2)。

（二）报销标准

1.重症特殊疾病门诊报销的医疗费用与住院报销的医疗费用累计进入年内最高支付限额。

2.上述病种及主要并发症在二级及以上公立医院进行门诊治疗所产生的符合基本医疗保险政策报销范围的医疗费用，按二级乙等医院住院报销政策报销。慢性活动性丙型肝炎只享受一个治疗期。

3.重症特殊疾病门诊、慢性特殊疾病门诊相同病种不得重复享受特殊疾病门诊医疗费用待遇。

（三）申报及报销

1.申报：重症特殊疾病患者需门诊治疗的，持相关资料到参保地医保经办机构申报。

2.报销：实行直接结算，由医保协议医疗机构按照“三个目录”及相关报销政策予以结算，重症特殊疾病申请长期有效（慢性活动性丙型肝炎除外）。市外不能即时办理的，仍按原方式报销。医疗费用由个人全额垫付，每三个月向参保地医保经办机构提供以下的报销资料：（1）经审批的重症特殊疾病门诊申请单；（2）定点医院门诊发票、复式处方、检查报告单和化验单；（3）本人社保卡（卡号）或银行账号(存折或卡复印件)及开户银行分行名称。

十、执行时间

本通知从2020年  月 日起执行，有效期3年。

联系人：杨薇           联系电话：2257609

遂宁市医疗保障局

2020年  月  日