为进一步完善我市基本医疗保险制度，稳步提高基本医疗保险保障水平，根据国家医保局、省医保局相关文件和会议精神，结合我市医保工作实际，市医保局牵头起草了《关于调整基本医疗保险有关政策的实施意见（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见。

征求时间：2020年1月13－15日

联系人：杨薇    联系电话：15282508097

邮箱：123975114@qq.com

附件：遂宁市医疗保障局等三部门关于调整基本医疗保险有关政策的实施意见（征求意见稿）     

  遂宁市医疗保障局   

   2020年1月13日

附件

遂宁市医疗保障局

遂宁市财政局

遂宁市卫生健康委员会

关于调整基本医疗保险有关政策的实施意见

（征求意见稿）

各县（市、区）医保局、财政局、卫生健康局，市直园区劳动保障与民政事务局，市医保中心：

一、进一步强化总额控费制度

总额控制是基本医疗保险的基础制度。总额就是预算，医保基金必须坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，严格实行预算管理。医保基金付费必须严格执行“总额控制”制度，坚决防止出现“基金穿底、财政兜底”，坚决防范医保基金出现系统性风险。全市所有定点医疗机构要进一步严格实行总额控制，切实规范诊疗行为，防止过度治疗和虚假治疗。总额预算按照“结余留转下年使用、超支自付”原则，超过医保协议约定按比例分担的部分，全部由定点医疗机构自行承担。

二、调整居民医保门诊统筹标准及报销限额

参保人员患普通疾病的门诊医疗费用纳入居民医保基金支付范围，实行“起付标准、比例支付、人均年度封顶”的报销原则。门诊起付标准20元/次；报销比例为门诊医药费用扣减起付标准后的费用按80%予以报销；2020年人均年度报销限额为110元，今后根据经济发展水平和基金收支情况适时进行调整。参保人员上年度未使用门诊统筹的，参保当年门诊统筹报销限额提高20%。

三、调整居民医保住院报销年度封顶线

居民医保住院报销，统筹基金支付年度封顶线为13万元。

四、调整居民医保转职工医保的参保年限折算标准

劳动就业年龄内的居民医保缴费年限，按当年本人参保缴费标准（含各级补助资金）与同年当地灵活就业人员参加职工医保年缴费额度的比值为标准，同比折算为职工医保缴费年限。

五、调整居民医保住院报销起付标准

三级甲等医院800元；三级乙等医院750元；二级甲等医院600元；二级乙等医院500元；一级及无等级医院400元；中心卫生院300元；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）250元；住院转市外医院900元。

六、调整日间手术纳入医保基金支付范围

对定点医疗机构开展的日间手术，其病种实行备案管理。日间手术术前14日符合临床诊疗规范的门诊检查检验费，纳入医保住院医疗费报销范围。日间手术费医保基金支付标准不超过同种病种住院医疗费限额标准的85%执行。按规定应在门诊实施的手术，不纳入日间手术结算管理。

七、实施检查检验结果互认

遂宁市辖区内相同等级的定点医疗机构之间，其检查检验结果应互认；各医联体(医共体、医协网)之间的检查检验结果应互认。

八、执行时间

本通知从2020年  月  日起执行。