《遂宁市城乡居民基本医疗保险

实施办法（征求意见稿）》公开征求意见

按照党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的精神，为进一步健全我市医疗保障制度，市医保局结合我市实际，代市政府草拟了《遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》，现公开征求社会意见。

一、征求意见时间

2021年8月6日—2021年8月20日

二、征求意见对象

社会公众

三、意见反馈方式

　　1.通过电子邮件反馈。请将反馈意见和建议发送至邮箱：17385114@qq.com，邮件标题请注明“遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法征求意见”字样。

2.通过书面形式反馈。请将书面反馈意见和建议邮寄至遂宁市医保局。邮寄地址：遂宁市船山区明月路206号409室，联系电话：0825—2257609。邮件封面请注明“遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法征求意见”字样。

遂宁市医疗保障局

2021年8月6日

遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条  为进一步健全城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）制度，保障城乡居民基本医疗需求，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2020〕9号）、《四川省人民政府关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的实施意见》（川府发〔2016〕61号）等有关法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。  

第二条  居民医保实行市级统筹，按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的要求，全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一信息系统、统一基金预决算、统一基金管理。

第三条  县（市、区）人民政府、市直园区管委会按照属地管理原则，负责本行政区域居民医保参保统筹组织、医保基金使用监督管理工作。

第二章  参保范围和对象

第四条 我市居民医保的参保范围包括：

（一）具有本市户籍的城乡居民；

（二）长期居住本市的外地户籍人员；

（三）本市大中专院校在校学生（含全日制研究生）；

（四）在本市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民。

第三章  基金筹集

第五条  县（市、区）人民政府、市直园区管委会负责本行政区域城乡居民“依法参保、应保尽保”。 

第六条  居民医保基金采用个人缴费和财政补助相结合的方式筹集。基金收入构成如下：

（一）城乡居民个人参保缴费；

（二）各级财政补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第七条  居民医保筹资标准

（一）居民医保筹资标准按照国家政策规定执行。每年度个人缴费标准由市医保局、市财政局、市税务局根据中、省要求和我市经济社会发展水平、基金运行状况确定，并向社会公布。财政补助标准由财政部门根据政策规定确定，纳入同级财政年度预算，并按要求及时足额划转至市医保基金财政专户。

（二）特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、城乡低保对象、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、重度精神病人以及纳入相关部门监测的其他农村低收入人口等特殊人群由县（市、区）政府按规定资助参保。

第八条  居民医保缴费时间及待遇享受期

城乡居民（特殊人群除外）每年9月1日至12月31日一次性集中缴纳下年度居民医保参保费用，待遇享受期限为参保年度1月1日零时至12月31日24时。未在规定参保缴费期内参保缴费的，原则上不再受理参保登记和缴费。

第九条  特殊人群参保登记缴费

（一）特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、城乡低保对象、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、重度精神病人以及纳入相关部门监测的其他农村低收入人口等特殊人群，由医保、税务、财政、民政、残联、卫生健康、乡村振兴等部门按各自职责落实分类资助参保政策，参保缴费后，即可享受相应待遇。

（二）新生儿出生后90日内缴清出生当年医保参保费用的，从出生之日起享受当年度医保待遇。

（三）退役军人在退役后90日内缴清退役当年医保参保费用的，从退役之日起享受当年度医保待遇。

（四）新入学的非本市户籍学生在入学90日内缴清当年度医保参保费用的，从缴费之日起享受当年度医保待遇。

（五）刑满释放人员在刑满释放后90日内缴清刑满释放当年医保参保费用的，从刑满释放之日起享受当年度医保待遇。

（六）在本市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民，在居住地所在县（市、区）按规定参加城乡居民基本医疗保险，与本市居民享受同等医疗保障待遇。

第十条  城乡居民不得重复享受医保待遇。

第四章  医疗保险待遇

第十一条  居民医保待遇包括在基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用、普通门诊医疗费用的报销和大病保险赔付。居民医保费用支付范围按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省医保医疗服务设施项目范围》和中、省、市有关规定执行。

第十二条  参保居民住院医疗费用报销

（一）参保居民在定点医疗机构住院发生的医疗费用纳入居民医保报销，报销起付标准为：社区卫生服务中心及乡镇卫生院200元；中心卫生院300元；一级及无等级医院400元；二级乙等医院500元；二级甲等医院600元；三级乙等医院700元；三级甲等医院800元；住（转）市外医院1000元。

（二）参保居民一个参保年度内，在定点医疗机构住院发生的医疗费用（含门诊特殊疾病、生育医疗费用）累计报销最高支付限额标准由市医保局、市财政局结合我市实际，适时向社会公布后执行。

（三）参保居民在定点医疗机构住院发生的符合居民医保基金支付范围的医疗费用在起付线以上和最高支付限额以内的，由居民医保基金根据医疗机构等级按比例报销，报销比例为：社区卫生服务中心及乡镇卫生院90%；中心卫生院85%；一级及无等级医院75%；二级乙等医院70%；二级甲等医院65%；三级乙等医院60%；三级甲等医院55%；住（转）市外医院45%。

（四）城乡居民在我市连续参保缴费满5年，期间未发生住院医保报销，首次住院医保报销比例提高5%。

（五）参保学生（含大学生）及未成年人住院报销比例提高5%；

（六）参保居民在定点医疗机构治疗儿童先天性心脏病、白血病发生的符合居民医保基金支付范围的住院费用，按省、市有关规定执行；

（七）特困供养人员、低保对象以及纳入相关部门监测的其他农村低收入人口等困难群体医疗保险待遇支付政策按中、省、市有关规定执行。

第十三条  城乡居民生育医疗费用报销

（一）参保居民在医保待遇享受期内，符合国家生育政策规定的，因分娩、流产、引产发生的合规住院医疗费用，纳入居民医保基金支付范围，实行限额支付，支付标准为：顺产1000元/次、剖宫产（难产）2000元/次、流产300元/次、引产800元/次。其中，多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。支付标准的调整，由市医保局、市财政局根据医保基金实际情况适时调整。

（二）孕产妇因住院分娩引起的并发症发生的医疗费用，按城乡居民住院医疗费用报销标准报销。

第十四条  门诊特殊疾病医疗费用报销

参保人员患特殊疾病需在定点医疗机构长期治疗发生的门诊医疗费用纳入医保基金支付范围。特殊疾病门诊实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和定药品范围管理，具体管理办法按国家、省、市有关规定执行。

第十五条  高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药费用报销

参加居民医保的“两病”患者，政策范围内的门诊药品费用纳入医保基金支付范围。“两病”的认定机构、用药范围、待遇标准等管理办法按国家、省、市有关规定执行。  

第十六条  普通门诊医疗费用报销

参保人员患普通疾病在定点医疗机构治疗发生的门诊医疗费用和已实行基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室（站）发生的一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）纳入居民医保基金支付范围，实行门诊统筹报销，报销比例为合规医疗费用的80%。参保人员上年度未使用门诊统筹报销的，参保当年门诊统筹报销限额提高50%，门诊统筹的支付比例和限额将根据我市经济社会发展水平和基金收支情况由市医保局、市财政局适时调整。

第十七条  城乡居民大病保险

市级医保经办机构通过向商业保险机构再投保的方式为参加居民医保的参保人员建立大病保险制度。大病保险具体管理办法按相关规定执行。   

第五章 医疗服务及费用结算管理

第十八条  居民医保实行定点医疗机构、定点零售药店管理。全市统一《医保服务协议》。《医保服务协议》由市医保中心签章，由各县（市、区）医保经办机构代表市医保中心与属地定点医疗机构和定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

第十九条  参保居民因病在市内定点医药机构发生的符合居民医保基金支付范围的医疗费用实行“一单制”直接结算；在市外未开通“一单制”直接结算的定点医疗机构治疗发生的医疗费用由个人全额垫付，凭结算专用票据等原始资料到各县（市、区）医保经办机构申请结算。

第二十条  居民医保实行总额付费制度、双向转诊转院制度和市外就医备案制度，具体办法按国家、省、市相关规定执行。

第六章 基金管理和监督

第二十一条  全市居民医保基金纳入市级财政专户，按照“单独建账、分别核算、专款专用、收支两条线”的模式统一管理。居民医保基金实行年度预算管理，市级医保、财政、税务部门按基金预算管理原则和风险预控机制，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，编制年度基金预算，具体办法按居民医保基金管理制度相关规定执行。

第二十二条  居民医保基金监督

（一）任何部门、单位和个人不得截留、挤占和挪用居民医保基金。

（二）市、县（市、区）医保经办机构应按照职责分工和相关内控制度、基金管理制度、财务制度规定进行会计核算和编制基金预（决）算，按季度分析基金运行情况。

（三）县（市、区）医保、财政部门定期或不定期对居民医保基金收入、支出、结余和运行情况进行监督检查，确保居民医保基金安全、稳定运行。

第二十三条  定点医疗机构和定点零售药店违反医疗保险政策、未履行医疗保险服务协议的，由同级医保部门按规定予以处理；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十四条  医保、财政、卫生健康等部门相关工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成居民医保基金损失的，按相关规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章 组织管理

第二十五条  职责分工

（一）医保部门负责居民医保的组织实施、参保登记和待遇保障工作；

（二）财政部门负责居民医保政府补助资金的筹集、划拨和基金专户的管理和监督工作；

（三）税务部门负责居民医保基金的征收工作；

（四）审计部门负责对居民医保基金使用和管理的审计监督工作；

（五）卫生健康部门负责各级医疗卫生机构的监督管理工作；

（六）市场监管部门负责对定点医药机构的药品、医疗器械的质量安全和价格、医疗服务价格的监督管理工作；

（七）民政、残联、卫生健康、乡村振兴等部门分别对各自负责的特殊人群进行审核认定、动态调整和资助参保工作；

（八）教育体育部门负责统一组织在校学生参保工作；

（九）各县（市、区）人民政府负责本辖区内居民医保的组织管理工作；

（十）乡（镇）、街道（社区）负责辖区内居民参保登记、参保费用代缴、信息录入，并协助税务部门做好参保缴费等工作。

第二十六条  建立居民医保工作经费保障机制。居民医保专项业务经费由市级财政部门按上年度城乡居民个人缴纳医疗保险费总额的1%纳入预算，由市医保局根据年度居民医保工作落实情况进行合理分配。

第八章 附 则

第二十七条  本办法由市医保局负责解释。

第二十八条  本办法自2021年 月 日起施行，《遂宁市人民政府办公室关于印发遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（遂府办函〔2013〕189号）同时废止。