征集调查

主题：

《遂宁市医疗保障定点医疗机构信用评定与管理办法（征求意见稿）》公开征求意见

时限：

截止：2022-02-12

征集状态：

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结果反馈日期：

《遂宁市医疗保障定点医疗机构信用评定与管理办法（征求意见稿）》公开征求意见

为进一步建立医疗保障信用体系，加强和规范我市医疗保障定点医疗机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强个人诚信体系建设的指导意见》等有关法律法规和政策规定，市医保局结合我市实际，草拟了《遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》，现公开征求社会意见。

一、征求意见时间

2022年1月13日—2022年2月12日

二、征求意见对象

社会公众

三、意见反馈方式

　　1.通过电子邮件反馈。请将反馈意见和建议发送至邮箱：13167640@qq.com，邮件标题请注明“遂宁市医疗保障定点医疗机构信用评定与管理办法征求意见”字样。

2.通过书面形式反馈。请将书面反馈意见和建议邮寄至遂宁市医保局。邮寄地址：遂宁市船山区明月路206号414室，联系电话：0825—2378733。邮件封面请注明“遂宁市医疗保障定点医疗机构信用评定与管理办法征求意见”字样。

遂宁市医疗保障局

2022年1月13日

遂宁市医疗保障定点医疗机构信用

评定与管理办法

（征求意见稿）

第一章　总则

第一条　为进一步建立医疗保障信用体系，加强和规范我市医疗保障定点医疗机构（以下简称医保定点医疗机构）管理，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和《国务院办公厅关于加强个人诚信体系建设的指导意见》等有关法律法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二章　评定对象

第二条　我市医保定点医疗机构签订医保定点服务协议满1年的，按照本办法进行信用等级评定。

第三条　医保定点医疗机构所属分支机构、内设科室、工作人员的医疗保障信用行为纳入医保定点医疗机构的信用等级评定范围。

第三章　评定等级

第四条　医保定点医疗机构信用等级评定遵循依法、公正、公开的原则，对相同类别和等级的定点医疗机构，按照统一内容、程序和标准进行评定。　

第五条医保定点医疗机构信用评定的内容主要按照有关法律、政策规定和定点服务协议约定，自律管理，诚信经营，主动维护医疗保障基金安全等。

第六条　医保定点医疗机构信用评定指标体系包括组织机构、培训宣传、制度建设、信息管理、规范服务、诚信医疗和患者满意度七个方面，根据信用事件的性质、情节及涉及金额等因素赋分，并结合实际调整。　　　

第四章评定内容与标准

第七条　信用评定总分值为200分，采取累计积分的方式。信用评价指标体系的评定分值，对应形成信用等级。

第八条　信用等级具体为“信用良好”A级（红名单）、“信用一般”B级（白名单）、“信用较差”C级（灰名单）、“严重失信”D级（黑名单）信用等级，并按信用等级实施分类监管。

第九条　医疗机构信用等级:

（一）A级（红名单）表示信用良好：评定总分值高于180分（含）。

（二）Ｂ级（白名单）表示信用一般：评定总分值高于150分（含），低于180分（不含）。

（三）Ｃ级（灰名单）表示信用较差：评定总分值高于120分（含），低于150分（不含）。

（四）Ｄ级（黑名单）表示信用失信：评定总分值低于120分（不含）。

第十条　医保定点医疗机构有以下情形的，直接列入D级（黑名单） :

　　（一）在信用等级评定中弄虚作假的。

　　（二）存在医保、卫生健康、药品等领域违法犯罪行为的。

　　（三）拒绝、阻挠或不配合监督检查、拒不执行协议处理决定或行政处罚决定的。

　　（四）受到行政处罚后拒不改正的。

　　（五）法人或相关负责人受到刑事处罚的。

　　（六）法律、法规、规章规定的其他情形。

第十一条　医保定点医疗机构信用等级以一个自然年度为评定周期进行定期评定，日常实行动态管理。信用主体的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新参与评分。

第十二条　医保定点医疗机构认为信用信息、信用评分和信用等级有以下情形的，可以在5个工作日内申请信用复核:

　　（一）信用信息失效或与事实不符。

　　（二）信用评分和信用等级评定计算错误。　

第十三条　信用复核向属地医疗保障行政部门申请，并提交相关证据材料。

第十四条　各县（市、区）医疗保障行政部门收到信用复核的申请后，应在20个工作日内对其信用评定情况开展调查，将复核结果报请遂宁市医疗保障局同意后再进行调整，并在5个工作日内将调整结果向申请人反馈。

第十五条　医保定点医疗机构已主动纠正失信行为、消除不良影响、履行处理决定，并有以下情形的，可以提供证据材料进行信用修复:　

（一）在重大公共事件中表现突出，受到市级以上人民政府表扬表彰的。

（二）经医疗机构申请，医疗保障行政部门批准的其他信用修复行为。　　　

第五章　信用分类监管

第十六条　对A级（红名单）医保定点医疗机构按下列规定进行管理:

　　（一）年度医保基金总额控制指标在预算基础上增加1%—5%

　　（二）经医疗机构申请、医疗保障行政部门批准，在实施门诊统筹政策、门特疾病联网结算、药品集中采购、执行公立医院诊疗项目价格、预付金拨付等方面予以一定倾斜政策。

　　（三）减少监管频次，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署等情况进行监督检查外，不另行对其开展检查。

　　（四）通过遂宁市医疗保障官方网站及微信公众号向社会宣传。

　　（五）推送至其他公共信用信息平台进行守信联合激励。

第十七条　对B级（白名单）医保定点医疗机构按下列规定进行管理:

年度医保基金总额控制指标执行年度正常预算。

第十八条　对C级（灰名单）定点医疗机构按下列规定进行管理:

　　（一）年度医保基金总额控制指标在预算基础上下调5%。

　　（二）列入重点监控对象，加强风险管理，提高监督检查频次，采取定期检查、双随机检查和专项检查相结合的方式对其进行监督检查。

第十九条　对D级（黑名单）医保定点医疗机构按下列规定进行管理:

限期整改，对于拒不整改的，解除医保定点协议。

第六章　附则

第二十条　医保定点医疗机构信用等级评定结果自公布之日起至下一次评定结果公布之日内有效。

第二十一条　本办法由遂宁市医疗保障局负责解释。

第二十二条　本办法自印发之日起施行。

　　附件：遂宁市医疗保障定点医疗机构信用等级评定标准

　附件

遂宁市医疗保障定点医疗机构信用等级评定标准

评定内容		分值	评定方法	评分标准	得分	备注
组织机构10分	建立医保工作领导小组，并有一名院领导分管医保工作	2	查阅文字记录和档案，听取介绍，人员访谈，结合医疗保障部门掌握情况	建立医保工作领导小组得1分；明确院领导分管医保工作得0.5分，并切实履行职责的得0.5分		组织有创新的最多可加2分
	设立独立的医保办公室	3	查阅文字记录和档案，听取介绍，人员访谈，结合医疗保障部门掌握情况	设立一级行政科室的得3分；设立二级科室的得2分，不设立独立的机构不得分
	配备医保管理专职人员并职责明确	3	查阅文字记录和档案，听取介绍，人员访谈，结合医疗保障部门掌握情况	三级医院专职人员达3人（含）以上的、二级医院专职达2人（含）以上的、一级医院专职达1人（含）以上的得1分，超过上述人员配置数加1分；职责明确得1分
	有副高以上医护职称的专职管理人员	2	查阅文字记录、职称证书	有配置的得2分
培训宣传20分	取得医保医师服务资格	10	查阅文字记录和档案	发现未取得医保服务资格的医师为参保人开具医保处方或提供医保医疗服务，核实一例扣５分，扣分不封顶
	不定期举办有时间、有地点、有参加人员范围的全院医保政策培训大会	2	查阅文字记录和档案	每年不少于2次，缺1次扣1分
	印发医保宣传资料	1	查阅宣传资料	未印发的扣1分
	医保宣传栏上墙	2	现场检查、查阅档案	每年更换不少于4次，少1次扣0.5分
	公布医保就医流程	1	现场检查	无上墙的扣2分
	悬挂医疗保险定点医疗机构标识牌	1	现场检查	未悬挂上墙或悬挂位置不显著扣0.5分，挂假牌扣0.5分
	设立医疗保险政策咨询台或窗口，公布本单位医保办电话号码及医疗保障部门举报投诉电话	3	现场检查、提问	少1项的扣1分；询问医保相关政策，不能正确回答的一项扣1分
制度建设15分	医保工作纳入年度综合目标考核	2	查阅文字记录和档案	缺文件的扣1分，缺年度总结记录扣1分
	医保管理内部奖惩制度	2	查阅文字记录和档案	无制度扣1分，无奖惩记录扣1分
	及时做好医保管理工作总结	1	查阅文字记录和档案	提出问题，及时分析，改进措施，缺项扣1分
	按规定办理转诊转院手续	1	查阅文字记录和档案	不按规定流程的，查实一例扣1分
	建立与医保管理部门工作联系制度，及时报送医保有关材料	3	查看文字记录，由医疗保障部门提供其平时工作表现及工作记录	未建立与医疗保障部门工作联系制度的扣1分，未及时报送医保有关材料扣2分
	配合检查工作，及时提供需查阅的医疗资料	3	由医疗保障部门评分	根据其平时工作表现评分
	按时参加医疗保障部门召开的会议	3	查阅会议签到台账	根据其会议签到率评分
信息管理15分	重视医疗机构信息管理系统的开发与建设，软硬件与医保经办机构系统相匹配，实时连接。	5	由医保经办、信息机构提供，查看工作记录	根据医保部门工作记录评分
	新政策出台或调整政策时，及时修改程序或系统	3	由医保经办、信息机构提供，查看工作记录	根据医保部门工作记录评分
	保证信息传输通畅、完整、准确，确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失	2	由医保经办、信息机构提供，查看工作记录	根据医保部门工作记录评分
	配备专业人员主管医保计算机系统；	1	听取介绍，人员访谈	院内没有明确专人负责的扣1分
	医保诊断信息准确、完整、及时	4	由医保经办机构提供并实地检查	不上传诊断信息的扣4分，上传不准确、不完整的扣2分，上传不及时的扣2分
规范服务40分	提供正规医疗费用发票、明细清单	2	现场检查	不能提供的，1项扣1分
	因医院原因导致的应在医院报销的费用未报销或部分报销	3	根据医保经办机构日常窗口报销收件记录	发现一例，扣1分
	住院期间产生的外院检查费，符合医保报销政策的应予记账处理	2	抽阅20份存档病历与住院病历	发现一例，扣1分
	据实与参保人员结算，不分解处方、不分解住院人次	3	根据医疗保障部门和医保经办机构日常监管情况评分	发现一例分解处方、分解住院人次，扣1分
	门诊医护人员应认真核对人、证、卡，要求三者相符	10	以暗访形式随机抽查科室	发现一例未核对，扣2分
	发现冒名顶替就医的留存相关凭证资料复印件，并及时通知医保部门	6	由医疗保障部门根据日常监督管理情况评分	年度内医疗保障部门发现1例冒名顶替就医，此项不得分。医疗保障部门未发现的，医疗机构发现及时通知医疗保障部门并查实的，门诊1例得1分，住院1例得2分，本项最高得分值为6分
	建立医保患者入院人、证、卡审核制度，住院病历中应保留参保人社会保障卡与身份证图像或复印件	6	抽阅20份存档病历与住院病历	缺审核文字记录的，1例扣1分；缺图像或复印件的，1例扣1分。
	无开搭车药、无医嘱用药的现象	3	抽阅20份存档病历与住院病历	违规一例的扣1分
	无把门诊费用转嫁住院费用现象	2	抽阅20份存档病历与住院病历	查实一例扣2分
	无将医保基金不予支付的单味、复方中药饮片及药材按医保用药出售给医保患者的现象	3	抽查门诊医保处方、根据医疗保障经办机审核情况	违反一例的扣1分
诚信医疗80分	病历记录规范、清晰	5	现场抽查门诊病历	不记载病历或病历不真实的，1例扣2分；病历记载不清楚、不完整、或病历记载与发生的医疗费不符合的，或发生的医疗费与病情不符的，1例扣1分
	严格执行发展改革、医保部门、卫生健康、市场监管部门制定的收费标准	10	抽阅20份存档住院病历及费用清单	分解、重复收费，自立项目或提高收费标准的查实一项扣1分
	因病情需要必须使用基本医疗保险支付范围以外的金额较大的医疗项目时，医师必须履行告知义务，经患者及其家属签字（签字材料与病历一同保存）后方才执行	10	抽阅20份存档病历与住院病历	违规一例扣1分
	医保药品备药率：①三级综合医疗机构西药备药率≥75%，中成药≥50%；②二级综合医疗机构西药备药率≥65%，中成药≥40%；③一级综合医疗机构西药备药率≥60%，中成药≥30%；④专科医疗机构专科药备药率≥80%；⑤中医医疗机构西药、中成药各达50%以上；	20	现场检查医疗机构药房，采取抽查或普查方式分别计算目录内与药房本地库医保药品备药率	两种备药率各计10分，专科医疗机构备药率计20分，以上各类医疗机构低于标准1个百分点的扣1分
	严格做到药品质量合格、安全、有效	5	现场检查药房	发现假冒伪劣或过期药品的一例扣1分
	严格执行医保药品目录	5		药品未申报核准却已进入医保支付范围的，发现一个品种药品扣1分。
	按规定执行门诊处方量，每张处方同类药品原则不得超过2种	5	抽查处方	不因病施治、超量开药1例的扣0.5分，重复配药1例的扣0.5分
	严格执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点药店购药时，不得以任何理由拒绝，要按规定及时办理门诊处方外配手续。	5	现场调查	拒绝给参保人员开外配处方的，1例扣1分；拒绝加盖外配处方章的1例扣1分
	无将因工伤或交通事故等赔付责任发生的医疗费用纳入基本医疗保险支付范围的现象	15	抽阅20份存档病历、现场检查、日常审核	查实一例扣3分
满意度20分	就诊时是否被医院推诿、拒绝；	2	现场调查，发放调查表	参保患者对医疗机构门诊服务满意率应大于90%；每低于一个百分点扣0.5分，直到扣完为止。
	医务人员的态度是否耐心、细致；	2	现场调查，发放调查表	参保患者对医疗机构门诊服务满意率应大于90%；每低于一个百分点扣0.5分，直到扣完为止。
	公布的医疗服务项目是否真实、准确	2	现场调查，发放调查表	参保患者对医疗机构门诊服务满意率应大于90%；每低于一个百分点扣0.5分，直到扣完为止。
	就诊病历记录是否及时、完整、清渐；	2	现场调查，发放调查表	参保患者对医疗机构门诊服务满意率应大于90%；每低于一个百分点扣0.5分，直到扣完为止。
	医疗服务项目是否符合病情需要	2	现场调查，发放调查表	参保患者对医疗机构门诊服务满意率应大于90%；每低于一个百分点扣0.5分，直到扣完为止。
	检查报告是否出具及时	2	现场调查，发放调查表	参保患者对医疗机构门诊服务满意率应大于90%；每低于一个百分点扣0.5分，直到扣完为止。
	咨询医保相关政策时是否能得到耐心的解答；	2	现场调查，发放调查表	参保患者对医疗机构门诊服务满意率应大于90%；每低于一个百分点扣0.5分，直到扣完为止。
	首诊医师是否熟练掌握门诊特殊病、慢性病相关规定	2	现场调查，发放调查表	参保患者对医疗机构门诊服务满意率应大于90%；每低于一个百分点扣0.5分，直到扣完为止。
	是否向参保人员转嫁拒付医保资金	2	现场调查，发放调查表	参保患者对医疗机构门诊服务满意率应大于90%；每低于一个百分点扣0.5分，直到扣完为止。
	住院手续是否简便、快捷	2	现场调查，发放调查表	参保患者对医疗机构住院服务满意率应大于90%；每低于一个百分点扣0.5分，直到扣完为止。
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2022年1月13日至2022年2月12日，市医保局公开征求《遂宁市医疗保障定点医疗机构信用评定与管理办法（征求意见稿）》意见建议，共收到0条意见建议。