为持续推进医保支付方式改革，有效促进药品和医用耗材集中采购工作，进一步加强基本医疗保险基金管理，激励定点医疗机构更好地服务参保人员，缓解定点医疗机构垫支医疗费压力，根据《四川省基本医疗保险结算费用预付管理暂行办法》（川医保规〔2021〕19号）精神，结合我市实际，市医保局牵头会同市财政局、市卫生健康委草拟了《遂宁市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见。

一、征求意见时间

2022年4月2日—2022年5月1日

二、征求意见对象

社会公众

三、意见反馈方式

　　1.通过电子邮件反馈。请将反馈意见和建议发送至邮箱：54102444@qq.com，邮件标题请注明“遂宁市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则反馈意见”字样。

2.通过书面形式反馈。请将书面反馈意见和建议邮寄至市医保局。邮寄地址：遂宁市船山区明月路206号407室，联系电话：0825—2257612。邮件封面请注明“遂宁市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则反馈意见”字样。

遂宁市医疗保障局

2022年4月2日

遂宁市基本医疗保险结算费用

预付管理实施细则

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条  为规范基本医疗保险结算费用预付管理工作，根据《四川省基本医疗保险结算费用预付管理暂行办法》（川医保规〔2021〕19号，以下简称《办法》），制定本实施细则。

第二条  遂宁市定点医疗机构住院结算费用预付管理适用本实施细则。

第三条  本办法所称结算费用预付，是指医疗保障经办机构（以下简称经办机构）按照本办法所定预付标准，提前向定点医疗机构预支付一定数额的基本医疗保险结算费用，所支付的资金称为预付金，预付金纳入医保服务协议管理。

第二章  预付条件及标准

第四条  符合以下条件的定点医疗机构可向经办机构分险种申请预付金:

（一）住院医疗费用正常结算满一年，连续12个月无中止医保协议，无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形；

（二）财务管理制度健全，经营状况正常，具有债务偿还能力；

（三）实施了本统筹区医保支付方式改革办法，基本医疗保险基金上年度结算支付总额达到规定额度，具体额度规定如下： 

城镇职工基本医疗保险统筹基金支付总额达到50万元，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付总额达到100万元。

定点医疗机构上年度省内异地就医住院费用统筹基金支付总额达到60万元；

（四）通过药械集中采购及医药价格监管平台采购在用药械，且连续12个月无因拖欠采购货款、违规开展线下采购等行为被医疗保障部门通报的情形;

（五）连续12个月无被医疗保障行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。

第五条  预付金按本地和异地分别进行测算。

本地：预付基数与预付额度分险种确定。预付基数为定点医疗机构上年度城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险统筹基金月均支付额。在省药械集中采购及医药价格监管平台采购在用药械，并实现货款资金流、订单信息流、货物物流合一（以下简称“三流合一”）的定点医疗机构，预付系数为1.5，预付额度=预付基数×1.5；未实现“三流合一”的定点医疗机构预付系数为0.8，预付额度=预付基数×0.8。

异地：按照省异地结算中心下达额度结合上年度异地就医结算月均费用进行测算确定。

第六条  基本医疗保险基金上年度支付总额应达到金额，以及实现“三流合一”定点医疗机构的预付系数可根据基金支撑能力适时调整，其中预付系数最高不超过2。

第七条  突发疫情等紧急情况时，经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预拨专项资金。

第三章  预付程序

第八条  预付金按年初核定预拨、年终清算的方式管理，核定、拨付、清算等工作由属地经办机构负责。具体流程：

（一）提出申请。符合条件的定点医疗机构，每年1月5日前向经办机构提出预付医疗费用书面申请。

申请时需提交以下资料：

1.《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构预付金使用申请表》（附件1）；

2.定点医疗机构上年财务年度报表（加盖公章）；

3.人民银行征信报告和法人代表（或实际控制人）连带担保承诺书及个人征信报告（仅定点社会办医医疗机构提供）。

（二）核定额度。各经办机构按照规定，由待遇结算部门牵头，会同异地就医结算部门、财务部门、药械招采部门、医保基金监管部门就申请定点医疗机构的财务管理状况、药械采购和是否存在重大违规情况进行审核，根据《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构预付金核定表》（附件2）和《遂宁市医保基金预付表》（附件3）核定申请的定点医疗机构预付资格、预付基数及预付金额。

（三）拨付资金。由各经办机构财务部门根据预付表上的预付金于当年1月31日（节假日顺延）前拨付到定点医疗机构指定收款账户。

（四）年底清算。经办机构财务部门应在每年12月对预付金进行清算，制定清收计划，各相关医疗机构于12月10日前全额将预付金退回同级医保基金账户。逾期未退还的医疗机构，次年不再受理预付金申请，并暂停拨付定点医疗机构结算费用。

第九条  经办机构支付和清算预付金，在“暂付款”科目下核算，并按拨付对象设置明细账。

第四章  预付金收回

第十条  定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应及时收回预付金，尚未拨付的，停止拨付。

（一）被中止或解除医保服务协议；

（二）分立或合并;

（三）违反预付金使用、管理和核算相关规定;

（四）被查实以提供虚假财务报表等方式骗取预付金;

（五）国家、省、市规定或者医保协议约定应当收回预付金的其他情形。

第十一条  定点医疗机构存在需要及时收回预付金情形的，由各相关部门通知财务部门要求定点医疗机构在5个工作日内退回预付金。在收回预付金前，停止向定点医疗机构拨付医保结算费用。

第五章  预付金管理与监督

第十二条  预付金应当用于定点医疗机构支付药品、医用耗材采购等医疗费用的相关支出。
    第十三条  基本医疗保险基金累计结余可支付月数未达到6个月以上的，可停止实行医疗保险结算费用预付。

异地就医结算费用预付不受基金累计结余可支付月数限制。

第十四条  医保基金监管部门对预付金使用管理进行监督，将定点医疗机构预付金申请材料的真实性，纳入医疗保障基金使用监督检查范围。
    第十五条 经办机构应严格执行相关法律规范和财务制度，加强预付金管理，建立风险预警机制。

第十六条  定点医疗机构、医疗保障行政部门和经办机构违反相关法律法规和规定的，造成预付金损失的，依法依规追究责任，涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

第六章  附则

第十七条  本办法由遂宁市医疗保障局负责解释。
    第十八条  本办法自2022年 月 日起施行，有效期5年。

附件：1.遂宁市基本医疗保险定点医疗机构预付金使用申请表

2.遂宁市基本医疗保险定点医疗机构预付金核定表

3.遂宁市医保基金预付表

附件1

遂宁市基本医疗保险定点医疗机构

预付金使用申请表

备注：1.定点医疗机构提交申请表时，需同时提交加盖公章的上年财务年度报表。

2.定点社会办医疗机构在提交申请表时，同时提交人民银行征信报告和法人代表（或实际控制人）连带担保承诺书及个人征信报告。

附件2

遂宁市基本医疗保险定点医疗机构

预付金核定表

备注：1.上年末统筹基金累计可支付月数=上年末统筹基金累计结余÷下一年度职工基本医疗保险统筹基金预算支出×12（居民医疗保险参照计算）

年度中统筹基金累计可支付月数=年度中统筹基金累计结余÷当年职工基本医疗保险统筹基金预算支出×12（居民医疗保险参照计算）

2.对定点医疗机构提交的财务报表，经办机构对财务状况无法评估的，可由第三方协助评估。

附件3

遂宁市医保基金预付表

编制单位：                                           

单位负责人：            分管领导：             审核科（股）：         制表人：