为进一步完善我市城镇职工医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，降低参保职工重大疾病高额医疗费用风险，解决制度碎片化问题，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）精神，市医保局结合我市实际，代市政府草拟了《遂宁市职工大额医疗费用补助管理暂行办法（征求意见稿）》，现公开征求社会意见。

一、征求意见时间

2021年9月29日—2021年10月13日

二、征求意见对象

社会公众

三、意见反馈方式

　　1.通过电子邮件反馈。请将反馈意见和建议发送至邮箱：263664508@qq.com，邮件标题请注明“遂宁市职工大额医疗费用补助管理暂行办法征求意见”字样。

2.通过书面形式反馈。请将书面反馈意见和建议邮寄至遂宁市医保局。邮寄地址：遂宁市船山区明月路206号409室，联系电话：0825—2257609。邮件封面请注明“遂宁市职工大额医疗费用补助管理暂行办法征求意见”字样。

遂宁市医疗保障局

2021年9月29日

遂宁市职工大额医疗费用补助管理暂行办法

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条  为进一步完善我市城镇职工医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，降低参保职工重大疾病高额医疗费用风险，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二章  基本原则

第二条  坚持应保尽保、覆盖全民，既尽力而为，又量力而行，实事求是确定保障范围和标准。坚持促进公平、共同富裕，强化制度公平，增强兜底性保障，防范因病致贫因病返贫风险，逐步缩小贫富差距。坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，确保基金可持续。坚持治理创新、提质增效，发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用，提高职工大额医疗费用补助治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

第三条 将原“城镇职工住院补充医疗保险”和“城镇职工大额补充医疗保险”合并，建立“职工大额医疗费用补助”（以下简称“大额补助”）制度。

第四条  大额补助实行市级统筹，按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，全市统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一承保服务，资金独立核算。

第三章  参保范围

第五条  凡在我市参加城镇职工基本医疗保险的人员（含退休人员），同步参加大额补助。

第四章  资金筹集

第六条  大额补助资金按以下标准和方式筹集。

（一）从2022年1月1日起，大额补助资金按220元/人/年筹集。

（二）大额补助资金由参保单位或个人缴纳。在职人员由参保单位一次性缴纳全年的大额补助资金；退休人员、领取失业保险金人员、灵活就业人员和其他个体参保人员由个人一次性缴纳全年大额补助资金。

　　（三）年内中途参加大额补助的人员按全年标准一次性缴费并享受当年待遇。

第五章  待遇标准

第七条  大额补助实行分段报销。从2022年1月1日起，参保人员在一个缴费年度内住院（含重症门诊特殊疾病）发生的符合基本医疗保险政策的费用，在按规定报销后由个人承担的符合基本医疗保险政策范围费用超过1500元部分分三段报销，即：1500（不含）元—5000（含）元部分报销50%，5000（不含）元—10000（含）元部分报销70%，10000（不含）元以上部分报销90%。

第八条  大额补助实行限额赔付，自2022年1月1日起，每人每年度累计最高赔付限额为职工基本医疗保险最高支付限额的2倍。

第六章  赔付方式

第九条  大额补助赔付与城镇职工基本医疗保险费用结算同步进行，实行“一单制”结算。

第七章  承办方式

第十条  大额补助采取政府购买服务的方式，由市医保局按照法定程序组织公开招标，公开招标选定商业保险承保机构，由中标的商业保险机构与市医保中心签订承保协议，承办全市大额补助业务。每次招标合作期限原则上不超过3年。招标合作期限届满前3个月起，由市医保局通过重新公开招标确定下一届大额补助承办机构。

第十一条  商业保险机构承办大额补助遵循“自负盈亏、风险自担”原则，经营亏损风险由承办商业保险机构自行承担。

第十二条  大额补助业务承保期内，若因国家、省、市基本医疗保险政策重大调整或不可抗力等因素导致合同执行条件发生变化的，由市医保局与大额补助业务商业承保机构协商解决。

第八章  日常管理

第十三条  全市大额补助资金由市医保中心设立专户管理，专款专用。

第十四条  大额补助按照市、县（市、区）医保中心先与定点医药机构结算，市、县（市、区）医保中心再与承保的商业保险机构进行结算，承保的商业保险机构给予市、县（市、区）医保中心足额的大额补助结算备用金。

第十五条  市医保局和市财政局负责全市大额补助的政策指导和监督管理。市审计局负责全市大额补助资金审计监督。市医保中心具体负责大额补助的日常经办管理。

第十六条  我市大额补助筹资和待遇标准调整，由市医保局会同市财政局，根据国家、省有关规定，综合考虑全市经济社会发展水平和基金运行情况适时调整。

第九章  附则

第十七条  本办法所指年度均为自然年度，即1月1日至12月31日。

第十八条  本办法自2022年1月1日起施行，有效期为3年。原《遂宁市大额补充医疗保险试行办法》（遂府办发〔2001〕120号）、《遂宁市市本级城镇职工住院补充医疗保险试行办法》（遂府办发〔2004〕30号）同时废止。本办法执行过程中，国家、省有新规定的，从其规定。