为进一步加强医保定点医疗机构协议管理，增强医务人员执行医疗保障法律法规的自觉性，规范诊疗服务行为，促进医疗保障信用体系建设，维护医疗保障基金安全，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《四川省医务人员不良执业行为扣分管理办法（2020年版）》等相关规定，市医保局结合我市实际，草拟了《遂宁市医保医师管理办法（征求意见稿）》，现公开征求社会意见。

一、征求意见时间

2022年1月13日—2022年2月12日

二、征求意见对象

社会公众

三、意见反馈方式

　　1.通过电子邮件反馈。请将反馈意见和建议发送至邮箱：13167640@qq.com，邮件标题请注明“遂宁市医保医师管理办法征求意见”字样。

2.通过书面形式反馈。请将书面反馈意见和建议邮寄至遂宁市医保局。邮寄地址：遂宁市船山区明月路206号414室，联系电话：0825—2378733。邮件封面请注明“遂宁市医保医师管理办法征求意见”字样。

遂宁市医疗保障局

2022年1月13日

遂宁市医保医师管理办法

（征求意见稿）

第一章  总 则

第一条  为进一步加强医保定点医疗机构协议管理，增强医务人员执行医疗保障法律法规的自觉性，规范诊疗服务行为，促进医疗保障信用体系建设，维护医疗保障基金安全，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《四川省医务人员不良执业行为扣分管理办法（2020年版）》等相关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条　各级医疗保证行政部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办服务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。

第三条　本办法所称医保医师是指具有执业资格，在医保定点医疗机构依法注册执业，为参保人员提供医疗保障服务，接受医疗保障部门监督管理的执业医师或执业助理医师。

第四条  医保医师必须熟悉、掌握并自觉遵守国家、省、市医疗保障政策规定，积极参加医保知识培训，依法依规为参保人员提供医疗服务。

第五条  全市各级医疗保障行政部门负责领导属地医保医师管理工作，全市各级医疗保障经办机构（即市、县（市、区）医疗保障事务中心，下同）负责属地医保医师的日常监督、考核奖惩工作。

第六条  医疗保障经办机构有权拒付非医保医师为参保人员诊治的相关费用。

第二章  备案和管理

第七条  具备以下条件的市内医保定点医疗机构的医师可以向属地医保经办机构申请为参保人员提供医疗服务，经备案后，成为“医保医师”：

（一）取得执业医师、执业助理医师、中医（专长）医师、乡村医生执业资格，并在本市卫生健康或中医药管理部门注册；

（二）在医疗保障定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；

（三）能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，愿意接受医疗保险经办机构的监督检查；

（四）具备良好的职业道德，12个月内无医保、卫生健康、中医药管理部门处分记录（警告除外）。

（五）所注册执业的定点医疗机构处于医保服务协议履行期内；

（六）符合法律、法规规定的其他情况。

第八条  医保医师按照下列程序申报：

（一）自愿申请。在医保定点医疗机构执业的医师，可向所在单位提出申请，填写《遂宁市医保医师资格申请表》（附件2）和《遂宁市医保医师承诺书》（附件３），并提供医师资格证书和执业医师证书复印件，由所在定点医疗机构在国家医保信息业务编码标准数据库维护医师信息。

（二）资料递交。医保定点医疗机构负责收集、初核和汇总医保医师申报材料，将《遂宁市医保医师资格申请表》（附件2）、《遂宁市医保医师承诺书》（附件３）、《遂宁市医保医师申报汇总表》（附件4）和加盖单位公章的医师资格证书、执业医师证书复印件报属地医疗保障经办机构审核备案。

第九条  各级医疗保障经办机构对属地医保医师编号，纳入医保信息系统管理，医保定点医疗机构承担本单位医保医师的具体管理工作，及时准确上传、维护医保医师相关基础信息至国家医保信息业务编码标准数据库，确保基础信息真实、准确、有效。

第十条  医保医师人员信息发生变化的，定点医疗机构应及时对信息进行变更、维护。经卫生健康部门许可多点执业的医保医师，定点医疗机构要分别报属地医疗保障经办机构备案。

第十一条  医保定点医疗机构医保医师发生人员变动（包括转出、退休、终止医师执业活动等）或执业地点、执业范围发生变更，定点医疗机构应及时办理，医疗保障经办机构根据提供的材料对医保医师相关信息进行修改。

第三章医保医师职责

第十二条  医保医师必须履行以下职责。

（一）熟悉医疗保险政策规定，严格执行最新的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省诊疗项目及服务设施目录》范围和标准，自觉履行医保定点医疗机构服务协议。

（二）认真核对参保人员有效证件，做到人证相符，杜绝冒名就医、住院等现象。

（三）诚信提供医疗服务，正确把握参保人员住院收治标准，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不诱导过度消费，不降低服务质量。

（四）坚持首诊负责制度，执行逐级转诊制度，不得推诿、拒收参保患者，严格执行出、入院标准，不得诱导住院、挂床住院和分解住院。

（五）保证参保人员知情同意权，参保人员住院期间，需要使用自费和超限制范围或超限价的药品，以及诊疗项目和医用耗材等，应征得本人或家属同意并签字确认。

（六）正确宣传医保政策，积极参加医保政策业务培训，积极参与医保政策咨询、专家论证和第三方评审等工作。

（七）配合医疗保障部门开展的监督检查工作。

第四章  考核管理

第十三条  医疗保障经办机构通过费用审核、日常检查、专项检查、年终考核、智能监控、专家评审等方式，对登记备案的医保医师遵守医疗保障政策、履行医疗保障服务协议等情况进行考核管理。

第十四条  医保医师实行扣分管理，以自然年度为周期，一个自然年度内医保医师个人总分为12分，分值当年度有效，不跨年度累计；多点执业的医师在不同执业地点扣分的，按执业机构分别计算。  

第十五条  一次监督检查中发现同一医保医师多次违反同一扣分情形的，按一次进行扣分；一次监督检查中发现同一医保医师同一行为涉及多种扣分情形的，按扣分分值高的情形扣分；一次监督检查中发现同一医保医师多种行为违反不同扣分情形的，分别扣分。

第十六条  医疗保障经办机构按照《遂宁市医保医师扣分标准》（附件1）对医保医师作出相应扣分，暂停医保医师资格时间累计计算：

（一）医保医师年度累计扣4分时，责成定点医疗机构给予约谈并进行全单位通报；

（二）医保医师年度累计扣6分时，责成定点医疗机构暂停其医保医师资格一个月；

（三）医保医师年度累计扣9分时，责成定点医疗机构暂停其医保医师资格三个月；

（四）医保医师年度累计扣12分及以上的或一次性扣12分及以上的，责成定点医疗机构暂停其医保医师资格六个月。

第十七条  医疗保障经办机构对医保医师作出处理时，应出具医保医师违规行为处理决定书，并送达医保医师所在的医保定点医疗机构，医保定点医疗机构自收到处理决定之日起5个工作日内送达本人并给予相应处理。县（市、区）医疗保障经办机构在将医保医师违规行为处理决定书送达定点医疗机构的同时报市医保事务中心备案。

第十八条  医保医师对医疗保障经办机构作出的处理决定存在异议的，可在接到通知后5个工作日内向所在医保定点医疗机构反映情况，由医保定点医疗机构统一向医疗保障经办机构提出书面申诉，医疗保障经办机构组织专家组评议后作出决定。仍有异议的，可向属地医疗保障行政部门申请核定。

第十九条  医保定点医疗机构必须建立医保医师诚信档案，将医保医师履行《遂宁市医保医师承诺书》情况，违规扣分项目及累计扣分情况作为暂停或终止定点医师服务资格、评选诚信定点医师的重要依据。医疗保障经办机构将医保医师诚信档案纳入医疗保障信用管理体系。

第二十条  医保医师涉嫌违反医疗保障法律或行政法规的，医疗保障经办机构将移送医疗保障行政部门依法处置；涉嫌其他违规行为的应及时通报卫生健康等相关行政部门；涉嫌违纪问题线索移送纪检监察机关；涉嫌违法犯罪的移送司法机关。

第二十一条  医保医师被暂停或解除医保医师资格的，医疗保障部门将处理决定通报同级卫生健康部门。医务人员被卫生健康等部门暂停执业活动的，医疗保障经办机构根据处理决定，同步暂停其医保医师资格。医保医师被卫生健康部门吊销或注销执业资格的，医疗保障经办机构直接解除其医保医师资格。

第二十二条  医保医师被暂停资格，期满后医保医师资格自动恢复。医保医师被解除资格后，需重新申请医保医师资格。

第二十三条  一个自然年度内被暂停医保医师资格的人数达到该科室或定点医疗机构医保医师总人数一定比例的，暂停该科室或定点医疗机构医保结算资格，暂停时间累计计算。

（一）暂停医保医师资格人数比例达到60%，暂停其所在科室或定点医疗机构医保结算资格1个月；

（二）暂停医保医师资格人数比例达到70%，暂停其所在科室或定点医疗机构医保结算资格3个月；

（三）暂停医保医师资格人数比例达到80%，暂停其所在科室或定点医疗机构医保结算资格6个月。

第二十四条  医保定点医疗机构将未经登记备案或暂停、解除医保医师资格期间的医务人员提供医疗服务产生的相关医疗费用（急诊、抢救除外）纳入医保结算的，医疗保障经办机构予以拒付或追回，并依法依规予以其他处理。

第二十五条  医保定点医疗机构被解除医疗保障服务协议的，医务人员在该定点医疗机构的医保医师资格同时解除。

第五章  考核奖惩

第二十六条  医保定点医疗机构必须依据本办法制定相应的管理细则，定期对医保医师进行考核，加强对医保医师的管理，并建立将考核结果与年度考核、工资待遇及职务职称晋升挂钩的机制，切实使医保医师较好地履行自己的职责，更好地为参保人员服务，并在每个协议期按一定的比例推荐上报诚信医保医师。向属地医疗保障经办机构申报，属地医疗保障经办机构经过审核后对诚信医保医师给予通报表扬。

第二十七条  医疗保障经办机构通过设立意见箱、公布监督投诉电话或网站、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员的服务情况；医保定点医疗机构应将本机构医保医师的个人信息和服务规范在门诊、住院等显要位置上墙公布，向社会公开监督电话，接受参保人员和社会各界的监督。

第二十八条  把医保医师管理纳入医保定点医疗机构协议管理、分级管理和年度考核，明确医保定点医疗机构在管理医保医师中的责任。一个协议期内，当医保定点医疗机构被取消资格的医保医师达到核定医保医师总数的2%时，不得参与本年度考核优秀定点医疗机构的评定；当医保定点医疗机构被取消资格的医保医师达到核定医保医师总数的5%时（定点医疗机构核定医师不足20人的，有2人出现取消资格；核定医师不足10人的，有1人出现取消资格），医疗保障经办机构终止与其签订的医疗保障定点协议。待医疗机构完成整改，并经医疗保障经办机构验收合格后，方可重新申请医疗保障定点。

第二十九条  各级医疗保障经办机构应当建立健全医保医师“红名单”“黑名单”制度。对于执行医保相关政策到位、医疗服务好、群众满意度高的医保医师纳入“红名单”给予表扬和奖励，对违反医保政策法规的医保医师纳入“黑名单”，并加强与信用体系对接。

第六章   附 则

第三十条  医保护士、药学技术人员参照本办法执行。

第三十一条  本办法由遂宁市医疗保障局负责解释。

第三十二条  本办法自2022年1月1日起施行，有效期两年。

附件：1.遂宁市医保医师扣分标准

　      2.遂宁市医保医师资格申请表

　      3.遂宁市医保医师承诺书

　4.遂宁市医保医师申报汇总表

附件1

遂宁市医保医师扣分标准

一、符合下列情形之一的，每次扣12分

　　（一）提交虚假医保医师申报材料取得医保医师资格的；

　　（二）冒用参保人员医保凭证，虚构医保结算信息的；

　　（三）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式虚构医疗服务，骗取医疗保险基金的；

　　（四）以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；

　　（五）不配合医疗保障部门开展监督检查的；

　　（六）其他严重违反医保管理规定，危害参保人员利益或造成医保基金重大损失的。

二、符合下列情形之一的，每次扣9分

（一）违反医保政策或服务协议，整改不合格的；

　　（二）未经参保人员或其近亲属、监护人同意进行实验性临床医疗的；

　　（三）出具虚假门诊特殊疾病、单行支付药品、高值药品等认定证明资料的。

三、符合下列情形之一的，每次扣6分

（一）在实施DRG等医保支付方式改革中，故意分解住院的；

　　（二）在实施DRG等医保支付方式改革中，故意将参保人员住院自费费用分解至门诊、其他医疗机构结算或诱导参保人员到院外购药，以减少医疗服务、降低服务标准的；

　　（三）在实施DRG医保支付方式改革中，故意升级病案诊断、套高病组点数的。

　　（四）在实施DRG医保支付方式改革中，参保人员在院期间医保结算后，将参保人员转为自费住院病例，增加参保人员负担并变相套取医保基金的；

　　（五）将本人的医保医师资格转借给未取得、被暂停、被解除医保医师资格的人员开具处方并纳入医保结算的；

　　（六）为参保人员办理挂床住院、一床多人等情况的；

　　（七）未履行必要的审查义务，将不属于医保支付范围的意外伤害（中毒）等纳入医保支付的。

四、符合下列情形之一的，每次扣2分

　　（一）不核实患者身份导致冒用参保人员身份住院的；

　　（二）参保人员按医嘱使用的药品、检查、治疗、材料等费用未按规定上传的；

　　（三）违反临床用药指南，以及临床相关疾病诊疗指南、临床相关疾病专家共识和诊疗规范，无充分理由为参保人提供过度检查、过度治疗、过度用药和过度护理的；

　　（四）违反药械集中采购与使用政策规定的；

（五）未严格执行住院标准，将明显达不到入院标准的参保人员收治入院的；

　　（六）未严格执行出院标准，要求未达到出院标准的参保人员提前出院或分解住院的；

　　（七）泄露参保人员个人隐私信息，造成不良影响的。

五、符合下列情形之一的，每次扣1分

　　（一）病历书写与实际诊治或收费不符的；

　　（二）未按规定登记住院病人相关基本信息的；

　　（三）违反医疗服务和药品价格政策超标准收费、重复收费的；

　　（四）外伤（中毒）参保人员的病历纪录不准确、不完整，不按规定填写《遂宁市医疗保险意外伤害登记表》的。

附件2

遂宁市医保医师资格申请表

定点医疗机构名称：　　　　　　　　　　　　   所在科室：

填表说明：此表由申请人填写，所在单位审查合格后盖章，报属地医疗保障经办机构存档。此表一式二份：定点医疗机构、医疗保障经办机构各存一份。

附件3

遂宁市医保医师承诺书

　　我自愿成为遂宁市医保医师，严格遵守相关法律法规规定，履职尽责，郑重做出以下承诺：

1.严格遵守国家、省和遂宁市医疗保障法律法规、相关政策规定，愿意接受医疗保障经办机构的监督检查。

2.熟悉医疗保障政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围，严格执行医疗保障定点服务协议。

3.严格执行实名就医管理规定，认真核实参保人员有效证件，做到人、证相符。

4.严格执行医疗服务收费标准，规范医疗服务收费行为。

5.认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录真实、准确、完整、及时。

6.坚持因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。

7.严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，使用医保不予支付或超限的药品、诊疗项目和耗材，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度、离院请假制度和门诊统筹病种用药及住院病人出院带药规定。

8.不伪造医疗文书或医学证明，不虚构医疗服务不虚报基本医疗保险、生育保险相关资料。  

9.积极配合医疗保障部门的监督检查，落实医保控费制度。

10.抵制各种骗保行为，维护医保基金安全。

　　若违反上述承诺，自愿按《遂宁市医保医师管理办法（试行）》接受处理。                                            

承诺人：　　　　　　　　　　　　　　　　　 年   月    日

医保定点医疗机构负责人签字：

附件4

遂宁市医保医师申报汇总表