七  医疗机构可能出现的不符合DRG改革原则和精神的违规行为主要有哪些？

　　第一，盲目冲量。在疾病谱没有明显变化的情况下，医疗服务数量和服务总点数大幅增加。服务能力较弱的医疗机构，较容易存在低标准入院、轻症入院、分解住院；龙头医院和专科优势医院冲量行为更多表现为通过套高诊断、诊断升级及不合理的内科外科化、内科医技化等方式来获得尽可能多的点数。

　　第二，缩减服务。外科病例以缩短住院天数为主要外在表现，即对尚未达到出院标准的患者要求提前出院或转康复病房；内科病例主要表现为一旦费用接近基准点数，即要求病人出院。

　　第三，推诿重症患者。

　　总之，医疗机构违规行为导致的直接后果就是入组错误。除了上述医疗机构主观上存在为多获利润故意套高、套低、缩减服务的可能外，客观上还存在着医疗机构因业务不熟、随意填写病案首页的情况，同样也会导致入组错误。

八  违规行为的危害后果和医保部门的应对举措是什么？

　　违规行为可能一时得利，但贻害无穷。盲目冲量后总点数“注水”，但是点值会不合理下降；缩减服务，追求每一个病例盈利，会导致病组点数的逐年下降；推诿重症患者一方面会导致医患关系恶化，另一方面医疗机构的诊疗能力也将难以提升。

　　任何非正常行为都会在“大数据”中有所映射，特别是2021年10月我市全面运行上线“国家医保信息平台”后，全市各医保定点医疗机构与国家医保信息系统实现对接，信息实时交互，每一张医保结算清单都会实时上传到国家医保信息系统。国家医保局、省医保局和市医保局正在研究DRG付费模式下进一步加强医保基金监管的措施，确保有限的医保基金更有效用在刀刃上。

　　《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革意见》（中发〔2020〕5号）强调“医保基金是人民群众的‘保命钱’，必须始终把维护基金安全作为首要任务”。对在DRG支付方式改革中，各种涉嫌欺诈骗取医保基金的行为，医保部门将按照党中央、国务院关于“健全严密有力的基金监管机制”“以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用”的要求，坚决依法查处。

　　在此，我们希望各医保定点医疗机构通过修炼内功、控费增效，凭借医疗技术和服务能力的合理竞争，达到多方共赢的结果。

九  为了确保DRG付费改革顺利推进，医保部门在机制建设上还有什么打算？

　　任何一种医保支付方式都不可能是完美和一劳永逸的。为此，我们坚持统筹改革政策协同机制，将精神类专科医院的精神类病例按照床日付费标准计算总权重并纳入全市总权重测算，以保证全市DRG权重数据的完整性；即将出台落实医保进一步支持区域医学医疗中心建设、支持中医药创新发展、药品耗材集中带量采购结余留用政策与DRG付费相结合等措施，同时不断健全我市DRG专家库多方参与的评价与争议处理机制，努力更好协同推进各项医保改革，进一步形成医保改革政策正向叠加效应。

　　其中，在病组、点数和差异系数的调整，倾斜支持的范围和方向，争议问题的发现和研究解决等方面，我们成立了市级DRG工作专班，将充分听取各家医疗机构和各位医务人员的意见和建议，进一步形成与医疗机构良性互动、共治共享的良好环境。