政策解读｜意外伤害费用，基本医疗保险如何报销？
来源： 遂宁市医疗保障局
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发布时间：2019-11-19 15:49
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《遂宁市基本医疗保险意外伤害经办管理规程（试行）》，进一步规范了我市参加基本医疗保险人员意外伤害医疗费用报销管理。
纳入基本医疗保险的意外伤害是指参保人由于各种意外原因（含中毒）直接导致对身体带来的非疾病性伤害。
不是所有意外伤害都能进行基本医疗保险报销，不符合规定条件，是不能报销的。哪些情况是不符合条件呢？
根据《基本医疗保险诊疗项目》规定：因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目，医保基金不予支付。
在市内定点医疗机构住院，参保人或家属认为意外伤害不在上述不纳入基本医疗保险报销情形的，在住院时应进行意外伤害入院登记和真实性承诺，并在入院24小时内填写《遂宁市基本医疗保险意外伤害登记表》（由医院提供），交就诊医院医保办进行审核。在外地住院，如何进行办理呢？
(一)在市外联网定点医疗机构住院。
参保
人因意外伤害在异地联网医疗机构住院的，其意外伤害登记管理按四川省的规
定执行。
凡属基本医疗保险支付范围内的意外伤害费用，收治医院接入四川省异地结算平台的，由收治医院进行异地即时结算。(二)在市外非联网定点医疗机构住院。参保人因意外伤害在异地非联网定点医疗机构(危重、急病的参保人可先在附近非定点医疗机构抢救，病情稳定应及时转入定点医疗机构治疗)住院垫付医疗费。参保人或家属认为意外伤害符合上述可纳入基本医疗保险报销的情形的，填写《登记表》，附出院证明、费用清单、病历复印件、身份证复印件、银行账号复印件、费用票据等资料到参保地申请报销。
参保人对意外伤害认定存在异议的，可以向参保地医保主管部门申请复查。参保地医保主管部门应当自接到复查申请之日起20个工作日内做出维持或改变该具体行政行为的复查决定。决定改变的，应当重新作出新的行政行为。参保地医保主管部门作出的复查决定应当采取书面形式。
医保基金的安全运行是维护所有参保人权益重要前提，所以对于在意外伤害鉴定中弄虚作假、审核不严的情况，也要依法追究责任。(一)参保人或家属弄虚作假骗取医保待遇的，责令退回骗取的医保基金，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。(二)定点医疗机构审核不严，将不属于基本医疗保险支付范围的意外伤医疗费用纳入医保报销的，按《基本医疗保险服务协议》承担违约责任。(三)医保经办工作人员弄虚作假，协助参保人骗取医保基金的，给予行政处罚或移送司法机关处理，触犯刑律的依法追究刑事责任。
希望大家珍惜每一分医保基金
共同维护遂宁医保基金安全
如果还有其他意外伤害认定方面的疑问
需要咨询，可以拨打以下电话
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1.市医疗保障事务中心
电话：0825－2222318
2.船山区医疗保障局
电话：0825－5182507
3.安居区医疗保障局
电话：0825－8665969
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电话：0825－6193026
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