城乡居民医保门诊统筹基金为何不能"结转"到下年使用？

　　我国基本医疗保险制度，由"职工基本医疗保险"和"居民基本医疗保险"两部分组成。两者参保人员不同、缴费数额不同、待遇政策也不同。"职工医保"的参保对象是"我市行政区域内所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工"。"居民医保"参保对象是"本市户籍的城镇居民、农村居民；长期居住本市的外地户籍人员"。

　　按照国家政策规定，职工医保有个人账户，居民医保不设个人账户，但建立门诊统筹制度。居民医保门诊统筹立足保障参保人员基本医疗需求，主要支付在基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。目前，我市城乡居民医保参保人员患普通疾病的门诊医疗费用纳入居民医保基金支付范围，实行"按比例报销，人均年度封顶"的方式，报销比例为门诊医药费用的80%，2019年个人年度报销限额为90元。

　　部分居民参保群众希望"城乡居民医保个人门诊统筹基金或年内个人使用剩余基金结转到下年继续使用"的想法可以理解，但不符合全国、全省医疗保障政策，也不符合保险的"大数法则"和"共济原则"。

对此，市医疗保障局局长张智勇进行了详细政策解读，我们一起来看看

　　国家通过普遍性财政补助和个人缴费的形式，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度，并对个人缴费有困难的给予补助。2019年我市城乡居民医保个人缴费标准分设两档：第一档220元/人·年；第二档340元/人·年。城镇"三无人员"、城乡低保对象、特殊困难群众、Ⅰ至Ⅱ级伤残人员、重性精神病人等特殊人员选择第一档标准缴费的，政府全额补助，个人不缴费，选择第二档标准缴费的，差额部分由个人承担。简而言之，我市城乡居民基本医疗保险是每年个人缴费220元，中央和省、市财政补助每人520元， 个人缴费和财政补助为1:2.36，也就是说，城乡居民基本医疗保险，居民个人缴费只占小头，大头是财政给予的补助。

        2019年，每个城乡居民年缴费220元，就可以享受基本医疗保险的各种待遇，比如：城乡居民参保人员患普通疾病的门诊医疗费用按单次80%的比例纳入城乡居民医保基金支付范围，年度报销限额为90元。城乡居民基本医疗保险在一个自然年度内住院最高可报销12万元。在此基础上，参保居民还享有大病医疗保险。大病医疗保险主要是在参保居民患大病发生高额医疗费用的情况下，经基本医疗保险报销后，对个人负担的合规的、起赔额以上的医疗费用进行再次报销。凡参加遂宁市城乡居民基本医疗保险的参保人均享受大病保险保障，不用额外缴纳保险费。保险费由城乡居民医疗保险基金列支。参保人在保险期间内，个人合规自付费用超过1.35万元以上的纳入大病保险报销。城乡居民大病保险按照分段赔付比例进行报销。参保人在保险期间内，纳入大病保险报销范围的个人累计合规自付费用达到1.35万元以上，按照以下分段比例赔付大病保险金：起付标准以上2万元以下赔付比例 为55%；2万元（含2万元）以上5万元以下赔付比例 65%；5万元（含5万元）以上10万元以下赔付比例 75%；10万元（含10万元）以上赔付比例 85%。城乡居民大病保险报销不设最高封顶线。

       为什么居民医疗保险门诊统筹基金，不能"结转"呢？

       第一，保险不是储蓄，医疗保险金不是储蓄款。基本医疗保险，属于保险。保险是通过尽可能增多参保者（大数）来分担小概率的个体风险。只有参保者相对于就医者处于"大数"的优势，才能使医保基金安全可持续。国家建立基本医疗保险制度，为全体国民提供均等的参保机会，实现人人享有基本医疗保障的目标。保险的大数法则也鼓励更多人参加保险，进一步做大基金池。城乡居民每年缴纳的基本医疗保险金和财政补助资金，都进入了医疗保险基金池。医疗保险基金的用途是对参保人员患病就诊发生医疗费用后给予一定的经济补偿。医疗保险金不能理解为个人储蓄款，门诊统筹基金不能理解为个人账户。医疗保险基金（含城乡居民医保门诊统筹基金）具有共济性，参保人员当年度内没有使用的门诊统筹基金，将自动进入城乡居民医保基金的大盘子中，发挥其共济保障作用，用于参保人员本人和其他参保人员的住院、大病参保、生育、门诊特殊疾病等费用的报销。医保基金越多，互助共济和保障功能越强。反之，如果把医疗保险金当作个人储蓄款，每个人交多少就要求当年用多少，或者结转作为"个人账户"，就失去了医疗保险通过蓄积基金池实现"互助共济保障"的意义。没有互助共济，就没有医保基金。没有医保基金，城乡居民医疗保障就没有资金支撑。

      第二，门诊统筹是国家确定的大政策。《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)明确要求，"实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置"。我省在贯彻落实国家政策时，对过去个别实行个人（家庭）账户的市州明确要求其过渡到门诊统筹。　

        门诊统筹有利于提高城乡居民医保基金共济能力、增强基金共济效应，能更好地保障城乡居民医保待遇，为参保居民群众提供更多实实在在的权益。我们必须严格贯彻落实国家医保政策，进一步做实城乡居民门诊统筹，让基本医疗"保基本"的作用更好地发挥。