参保范围

  ☑企业（包括各种所有制和组织形式的企业）及其职工

☑国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员

☑民办非企业单位及其职工

☑个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员

☑法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员

缴费标准

  单位职工的医疗保险费由单位和职工按月共同缴纳：

☑单位以全部职工工资总额为缴费基数，缴费费率为7.5%（基本医疗保险7.0%+生育保险0.5%）；

☑职工以本人上月工资为缴费基数，缴费费率为2%，由所在单位在工资中代扣代缴。

☑职工工资高于上上年度“全口径省月平均工资”3倍的，以省月平工资的3倍为缴费基数；

☑职工工资低于上上年度“全口径省月平均工资”90%的，以省月平工资的90%为缴费基数。

灵活就业人员的缴费标准以上上年度省月平均工资的80%为基数。

缴费渠道

灵活就业人员缴费方式如下：

☑线上缴费

→四川省电子税务局

→“四川税务”官方微信公众号“办税缴费—社保缴费”

→支付宝“市民中心—社保—社保缴费”

→社保费代收银行提供的手机银行、微信银行、网上银行等。（目前，开通灵活就业人员社保缴费服务的银行有：中国建设银行、中国工商银行、中国农业银行、农商银行，中国邮政银行，具体缴费方式以银行提供为准。）

☑线下缴费

→办税服务厅柜台、自助终端

→指定银行网点柜台、自助终端

  注意事项：缴费时如查询无参保登记信息，请先前往医保部门指定的参保登记受理地点办理参保登记，再通过上述渠道办理缴费。

缴费年限

  ☑参加城镇职工基本医疗保险的职工在达到法定退休年龄时，最低缴费年限必须达到男满30年、女满25年。2004年12月31日后，单位未按规定及时为职工参加城镇职工基本医疗保险的，职工的工龄不能视为基本医疗保险缴费年限。同时，2011年12月28日之前参加城镇职工基本医疗保险实际缴费年限必须满10年，2011年12月28日之后参加城镇职工基本医疗保险实际缴费年限必须满15年。解除劳动关系的参保人员在退休清算时，实际缴费年限超过20年，可不再执行“缴费年限女满25年，男满30年的规定”

☑灵活就业人员达到法定退休年龄时，实际缴费年限必须达到20年。

☑参保人员退休时未达到上述规定的，可按退休当月的缴费标准以5%的年递增率一次性补足所差年限的基本医疗保险费，也可以选择继续缴费至规定年限，方可享受退休医疗保险待遇。

个人账户划拨付入

目前，个人账户划入金额=职工个人的缴费基数×划入比例。

☑36岁以下在职职工划入比例为2.8%

☑36岁到46岁在职职工划入比例为3.0%

☑46岁以上在职职工划入比例为3.2%

☑退休人员个人账户划入比例为上一年养老金的3.5%

个人账户支付范围

  ☑在定点零售药店购买与疾病治疗和医疗康复相关的药品、医疗器械、医用耗材、辅助器具等费用

☑在定点医疗机构门诊发生的医疗费用

☑住院、门特应由个人自付的医疗费用

☑家庭共济使用（职工本人及其配偶、夫妻双方父母、子女在定点医疗机构就医发生的门诊、住院等医疗费用中应由个人负担的费用）

☑健康体检、非计划免疫接种、远程诊疗和家庭医生签约服务等需个人负担的医疗服务费用

☑退休人员扣缴住院补充医疗保险、大额补充医疗保险费用

待遇支付起始时间

☑单位参保职工初次参保在缴费次月即可享受医疗保险待遇；达到法定退休年龄前，享受在职职工医疗保险待遇，达到法定退休年龄并按规定清算后，享受退休人员医疗保险待遇。灵活就业人员初次参保缴费满一年后可享受医疗保险待遇。

☑断保12个月以内，补缴清断保期间的医疗保险费本金、滞纳金后，参保人员享受断保期内的医疗保险待遇；断保超过12个月，断保期间的医疗保险费不补缴、不享受医疗保险待遇。

☑参保人连续2年（含2年）以上参加居民医保，且中断缴费不超过3个月跨制度参保的，不设待遇享受等待期；参保人连续2年（含2年）以上参加居民医保，中断缴费超过3个月跨制度参保的，以单位参加职工医保的待遇享受等待期为1个月，以灵活就业人员参加职工医保的待遇享受等待期为6个月。

待遇支付范围

☑住院医疗费用

☑因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用

☑因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

不予支付范围

✖基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用。

✖工伤（职业病）医疗费用。

✖应当由第三人负担的；

✖应当由公共卫生负担的；

✖除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用

✖在港澳台地区和境外发生的医疗费用。

✖健康疗养和未经批准的康复疗养发生的医疗费用。

✖其他不予支付的情形。

支付标准

住院补充医疗保险、大额补充医疗保险支付标准

  除外费用：

✖基本医疗保险统筹基金已支付费用

✖起付标准

✖乙类自付部分、全自费

（一）住院补充医疗保险：赔付基数累计550元以上10000元内分段赔付，550元(不含)至2000元（含）为55%；2000元至5000元（含）为60%；5000元至10000元（含）为65%。

（二）大额补充医疗保险：赔付基数累计1万元以上部分分段赔付，1万元至2万元（含）为75%；2万元至5万元（含）为80%；5万元至10万元（含）为85%；10万元以上为90%；一年内累计赔付金额最高不超过30万元。

门诊特殊疾病种范围

☑慢性特殊疾病1.帕金森综合征，2.重症肌无力，3.甲状腺功能亢进症（甲亢），4.甲状腺功能减退症（甲减），5.活动性结核病，6.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），7.原发性高血压，8.慢性风湿性心脏病（风心病），9.脑血管意外后遗症，10.慢性肝炎，11.系统性红斑狼疮，12.糖尿病，13.慢性肾功能衰竭，14.类风湿性关节炎（RA），15.慢性心衰，16.精神病（严重精神障碍除外），17.支气管哮喘，18.原发性骨髓纤维化，19.真性红细胞增多症，20.原发性血小板增多症，21.硬皮病/系统性硬化症（1988年美国风湿病学会推荐标准）。

☑重症特殊疾病1.肾功能衰竭（血肌酐大于或者等于440umol/L），2.肾移植术后，3.肝移植术后，4.心脏移植术后，5.慢性活动性丙型肝炎（血清HCV RNA阳性的丙型肝炎），6.各种恶性肿瘤，7.血友病，8.慢性阻塞性肺病(慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难，肺功能检查使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%)，9.脑血管意外后遗症（限生存状态为“植物人”或重度运动障碍——不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣)，10.再生障碍性贫血，11.肝硬化（失代偿），12.渐冻症，13.癫痫病，14.肝豆状核变性病（铜代谢障碍），15.普拉德-威利综合征，16.原发性生长激素缺乏症，17.耐多药性肺结核，18.严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞所致精神障碍，此6种疾病应为四川省严重精神障碍综合平台在册患者），19.弥漫性肺间质纤维化（间质性肺炎），20.阿尔兹海默症。

医保关系转入

基本医疗保险关系转入流程：

市内:

参保人员凭身份证明到我市参保地经办机构办理，或通过“遂宁医疗保障”微信公众号网上办理。

市外：

☑参保人员在我市办理基本医疗保险参保手续；

☑凭异地医保经办机构开具的《参保凭证》和身份证明，到我市参保地医保经办机构提出转入申请；

☑我市参保地医保经办机构与异地医保经办机构进行后台业务操作，办理医疗保险关系转入，需划转医疗保险个人账户资金可进行划转。

医保关系转出

基本医疗保险关系转出流程：

市内:

参保人员凭身份证明到我市参保地经办机构办理，或通过“遂宁医疗保障”微信公众号网上办理。

市外：

☑参保人员在我市办理基本医疗保险暂停手续；

☑参保人员打印《参保凭证》，并将《参保凭证》提交至异地医保经办机构；

☑异地医保经办机构与我市参保地医保经办机构与进行后台业务操作，办理医疗保险关系转出，医疗保险个人账户资金可进行划转。