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"医保热线"栏目

为你解答医疗保障方面的疑惑

手机尾号为6818的市民李女士：

    我市城乡居民医保门诊统筹基金均在每年年底清零，导致参保居民年底到乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）等基层定点医疗机构采取集中购药等方式消费，容易造成药品浪费，也给基层医院的正常诊疗和报销造成压力。希望市医疗保障局改革现行城乡居民医保门诊统筹基金管理办法，将参保人员个人没使用或使用剩余的门诊统筹基金结转到下一年度继续使用。

市医疗保障局局长张智勇：

    谢谢这位市民朋友对医疗保障工作的关心。 

    首先，我介绍一下我国的基本医疗保险制度。党的十九大报告提出："全面实施全民参保计划，全面建立中国特色医疗保障制度，完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。"我国的医疗保障制度将由基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助三大主体制度构成。我国的城乡居民基本医疗保险制度，是通过个人缴费与政府补助相结合的方式，让城乡群众共享经济社会发展成果。我市城乡居民基本医疗保险制度于2014年全面施行，是将原城镇居民基本医疗保险制度和原新型农村合作医疗保险制度进行整合的一项新制度。城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗覆盖了全体公民，为实现全体公民病有所医提供了保障。通俗地讲，就是我市的两项基本医疗保险制度，从新生婴儿，到耄耋老人，都可选择一种参加。为保证城乡居民医保制度可持续发展，2019年政府财政继续对城乡居民医保加大投入力度，提高了居民医保筹资标准。具体为：各级财政人均补助标准在2018年的基础上新增30元，达到每人520元。 

    其次，我解释一下城乡居民医保门诊统筹支付范围。城乡居民医保门诊统筹立足保障参保人员基本医疗需求，主要支付在基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。目前，我市城乡居民医保参保人员患普通疾病的门诊医疗费用纳入居民医保基金支付范围，实行"按比例报销，人均年度封顶"的方式，报销比例为门诊医药费用的80%，2019年个人年度报销限额为90元。 

    最后，我谈谈为什么居民医保个人门诊统筹不得"结转"使用。部分参保群众希望"城乡居民医保个人门诊统筹基金或年内个人使用剩余基金结转到下年继续使用"的想法可以理解。但这是不符合全国、全省医疗保障政策的，也是不符合保险的"大数法则"和"共济原则"的。这里我给大家作个交流：第一，保险不是储蓄，医疗保险金不是储蓄款。保险是通过尽可能增多参保者（大数）来分担小概率的个体风险。只有参保者相对于就医者处于"大数"的优势，才能使医保基金安全可持续。国家建立基本医疗保险制度，为全体国民提供均等的参保机会，实现人人享有基本医疗保障的目标。保险的大数法则也鼓励更多人参加保险，进一步做大基金池。城乡居民每年缴纳的基本医疗保险金和财政补助资金，都进入了医疗保险基金池。医疗保险基金的用途是对参保人员患病就诊发生医疗费用后给予一定的经济补偿。医疗保险金不能理解为个人储蓄款，门诊统筹基金不能理解为个人账户。医疗保险基金（含城乡居民医保门诊统筹基金）具有共济性，参保人员当年度内没有使用的门诊统筹基金，将自动进入城乡居民医保基金的大盘子中，发挥其共济保障作用，用于参保人员本人和其他参保人员的住院、大病参保、生育、门诊特殊疾病等费用的报销。医保基金越多，互助共济和保障功能越强。反之，如果把医疗保险金当作个人储蓄款，每个人交多少就要求当年用多少或者结转作为"个人账户"，就失去了医疗保险通过蓄积基金池实现"互助共济保障"的意义。没有互助共济，就没有医保基金。没有医保基金，医疗保障就没有资金支撑。 第二，门诊统筹是国家确定的大政策。《国家医保局 财政部 人力资源社会保障部 国家卫生健康委关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（医保发〔2018〕2号）明确要求："完善门诊统筹保障机制。全面推进和完善城乡居民医保门诊统筹，通过互助共济增强门诊保障能力。尚未试行门诊统筹的地区，要加快推进建立门诊统筹。实行个人（家庭）账户的，要逐步向门诊统筹平稳过渡。"我省在贯彻落实国家政策时，对已实行个人（家庭）账户的市州明确要求其过渡到门诊统筹。可见，城乡居民基本医疗保险个人门诊统筹是国家大政策，是医疗保障发展的大趋势。

    再次感谢这位市民朋友对医疗保障工作的关心！