遂宁市医疗保障局
关于印发《打击“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保问题专项整治工作方案》的
通 知
各县（市、区）医保局，市医保中心：
为贯彻落实四川省医保局关于做好2021年医疗保障基金监管工作要求，现将《打击“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保问题专项整治工作方案》印发你们，请做好贯彻执行。
遂宁市医疗保障局
2021年4月9日
打击“假病人”“假病情”“假票据”欺诈
骗保问题专项整治工作方案
为深入贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作重要批示精神，持续开展打击欺诈骗保专项行动，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实维护医保基金安全，在全市范围内部署开展打击“三假”专项整治行动，特制定本实施方案。
一、总体要求
在全市范围内组织开展打击“三假”专项整治行动。针对定点医疗机构专项治理“回头看”工作中发现的问题，举一反三，重拳出击。结合日常监督检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式，紧盯异地就医、手工报销等关键环节，重点开展“假病人、假病情、假票据”的查处，健全机制，堵塞漏洞，以零容忍的态度严查重处欺诈骗保行为，确保医保基金安全、高效、合理使用。
二、范围及内容
（一）检查范围：全市各级医保定点医疗机构。
（二）检查内容：从全市各级医疗保障部门成立之日起至检查之日，纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用。
1.编造虚假病人骗取医保基金。各级医疗机构存在挂床住院、体检式住院、冒名顶替、伪造医疗文书、虚构医疗服务等骗取医保基金行为；冒用死亡、服刑等人员名义骗取医保基金行为。
2.编造假病情骗取医保基金。全市各级医疗机构虚记、多记或串换药品、医用耗材、诊疗项目等方式骗取医保基金行为；违反诊疗规范、用药指南和临床路径规定，超适应症检查、重复检查、诱导检查、打包式检查、过度治疗、过度用药等骗取医保基金行为的查处。
3.伪造假票据骗取医保基金。伪造、编造进销存票据骗取医保基金行为；持同一异地就医票据重复报销，伪造、编造虚假病历及报销凭证骗取医保基金行为。
4.提供虚假材料骗取医保待遇。通过假病历、假诊断、假检测报告等证明材料骗取医保待遇行为。
5.医疗机构内外勾结骗取医保基金。为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用纳入医保基金支付结算等骗取医保基金行为。
三、时间安排及步骤
（一）自查自纠阶段（2021年5月30日前）。全市各级定点医疗机构对医保基金使用情况进行全面自查，对发现的问题立行立改，并将整改情况报同级医疗保障部门。全市各级医保经办机构、定点医疗机构对两年内认定的享受门诊慢性病、门诊特殊疾病、单行支付等待遇资格进行全面核查，对不符合认定标准的取消相关资格，核查情况报同级医疗保障行政部门。
（二）全面检查阶段（2021年6月1日－2021年9月30日）。各县（市、区）医保局、市医保中心逐条对照排查整治内容，通过智能审核、数据筛查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等方式，以重点行业领域突出问题系统治理为抓手，结合卫生健康行业不合理医疗检查专项治理行动，全面排查辖区内定点医疗机构存在的“三假”问题，紧盯异地就医、手工报销等关键环节，实现排查整治全覆盖无死角。发布征集“三假”线索公告，公布举报电话、邮箱、微信公众号等，充分发挥各地社会监督作用，鼓励社会各界积极主动举报欺诈骗保行为。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。
（三）抽查复查阶段（2021年7月1日－2021年10月30日）。市医保局将按照医疗机构服务范围进行分类抽查，抽查比例不低于10%。省医保局将根据各地全面排查整治进展情况进行抽查复查，同时对投诉举报集中、问题线索突出、医保支出增幅较大等的定点医疗机构，开展省级飞行检查。
（四）跟踪调度阶段（2021年11月5日前）。从6月份开始，市医保局对排查整治工作每月调度一次，各县（市、区）医保局、市医保中心每月5日将上月整治工作进展情况以书面形式报市医保局，如遇重大情况随时报告。11月5日前，各县（市、区）医保局、市医保中心向市医保局报送全面整治“三假”总结报告。
四、工作要求
（一）提高政治站位。全市各级医保部门要始终把维护基金安全作为首要任务，切实增强政治意识，提高政治站位，加强组织领导，确保高质量推进专项整治。各地要建立相应工作机制，坚持问题导向，细化整治举措，聚焦整治重点，切实提升专项整治工作成效。
（二）加大惩戒力度。经查实定点医疗机构存在欺诈骗保行为的，由医疗保障部门依法进行行政处罚；涉及其他行业违规线索的，及时移交相关行业主管部门处理；涉嫌犯罪的，按相关规定移送司法机关；发现单位、公职人员和党员涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的问题线索，按相关规定移送纪检监察机关。
（三）强化公开曝光。全市各级医保部门要持续做好医保基金监管典型案例的收集工作，依托各级医保部门官网、微信公众号、新闻媒体等渠道，及时公开曝光典型案例，发现一起，曝光一起。举报投诉一经查实，要及时、足额兑现奖励资金，营造社会公众积极参与基金监管的良好氛围。