3月1日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会，发布“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，明确了医保骗保刑事案件、医疗保障基金的范围，医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人及其他个人骗取医疗保障基金的行为方式及相关犯罪行为的定罪处罚，以及医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金的定罪处罚问题，确保准确认定犯罪。

行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

01  伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

02  使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

03  虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

04  重复享受医疗保障待遇；

05  利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

06  其他骗取医疗保障基金支出的行为。

参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第（2）项规定的冒名就医、购药。

典型案例

马某雨诈骗案——全链条打击“回流药”骗保犯罪

基本案情

2017年1月至2020年9月，被告人马某雨多次使用赵某某等11人的社会保障卡，在北京密云世济医院、北京市密云区果园社区卫生服务中心、北京密云鼓楼街道太扬家园社区卫生服务站等虚假就医，购买药品，并将部分药品出售给曲某、周某刚（均已判决）等人。马某雨骗取医疗保障基金共44万余元。

刑事诉讼过程

北京市密云区人民检察院以马某雨犯诈骗罪提起公诉。北京市密云区人民法院经审理认为，马某雨以非法占有为目的，使用他人社会保障卡，采用虚构事实、隐瞒真相的方式骗取医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。马某雨自愿认罪，可从轻处罚。据此，依法认定马某雨犯诈骗罪，判处有期徒刑八年三个月，剥夺政治权利一年，并处罚金人民币八万元。马某雨提出上诉。北京市第三中级人民法院依法裁定，驳回上诉，维持原判。

典型意义

1.本案系全链条打击“回流药”骗保犯罪的典型案例。医保“回流药”是指行为人使用他人医疗保障凭证或参保人利用医保报销从定点医药机构购买药品，在个人实际支付购药费的基础上加价销售给药品回收人，药品回收人销售给医药机构、诊所等，医药机构再销售给患者。“回流药”骗保犯罪呈现职业化倾向，形成“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”的闭环，各环节涉及的行为人、参保人、收药人、医药机构均属于“共益者”，共同致使医保基金遭受损失，损害全体参保人的利益，而且药品质量难以保证。依法严惩“回流药”骗保犯罪，有利于维护健康良好医疗保障制度、维护全体参保人员切身利益及人民群众用药安全。

2.大数据赋能深挖彻查，斩断“回流药”骗保链条。检察机关引导公安机关以异常资金交易、通话记录等为指向，对相关数据进行分析，以数据画像排查、抓获收药人；以收药人电子交易记录为数据线头，循线深挖，牵引出共68人的收药卖药链条。为查明药品最终去向，结合线头数据中的物流付费信息、物流数据等，挖掘出盘踞外省的收药团伙，彻底斩断黑灰色产业链。

 3.发挥司法引领推动作用，打通欺诈骗保行刑衔接线索反向移送通道，推动医疗保障制度共建共治共享。检察机关向北京市医保局移送线索30件33人，北京市医保局据此作出行政罚款处罚近140万元。北京市检法机关分别向医疗保障部门、31家涉案医院发送司法建议、检察建议，促进相关部门发现问题、整改问题。人民法院还通过发布典型案例等方式，向社会公众宣传“回流药”骗保犯罪的手段和危害性，取得“办理一案、治理一片”的效果。