遂 宁 市 医 疗 保 障 局

遂宁市卫生健康委员会

关于印发《遂宁市开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》的通知

各县（市、区）医保局、卫生健康局，市医保中心：

根据《国家医疗保障局办公室 国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58号）和省医保局相关文件要求，现将《全市开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》印发给你们，请结合当地实际，认真贯彻落实。

遂宁市开展定点医疗机构专项治理

“回头看”工作方案

一、时间范围

即日起至2021年1月31日。

二、治理内容

（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

三、任务安排

（一）方案制定。全市各级医保和卫生健康部门要充分认识“回头看”工作的重要性和紧迫性，充分发挥“打击欺诈骗保部门联席会议制度”的作用，联合公安、市场监管、纪检监察等部门，建立工作专班，制定工作方案，聚焦重点，建立台账，细化措施，明确责任分工、责任人及工作时限，并将相关方案、专班情况和前期专项治理已查实案件情况统计表（附件2）于2020年12月23日前报送市医保局和市卫生健康委。

    （二）数据筛查。全市各级医保和卫生健康部门要通过医保智能审核等系统，筛查辖区内2020年度参保患者在同一医院住院3次以上、不同医院住院5次以上、同一区域人员入院时间集中、医疗费用结构相似、出院报销金额接近等疑点数据（肿瘤放化疗、慢性肾脏病血液透析等特殊病种除外），重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况。市医保局和市卫生健康委筛查到的可疑数据将实时发送至市本级和各县（市、区）。

（三）重点检查。全市各级医保和卫生健康部门要在坚持监督检查全覆盖的基础上，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，实现监督检查无死角。市本级、各县（市、区）至少确定4家定点医疗机构作为现场检查对象。市医保局将视全市工作推进情况，统筹市、县检查力量，联合重庆市潼南区、铜梁区医保局，适时开展交叉检查和抽查复查。

（四）资料报送。各级医保和卫生健康部门在专项治理期间和结束后，按要求报送相关表格和总结报告。市医保局和市卫生健康委将情况汇总后报送省医保局和省卫生健康委。

四、 工作要求

    （一）营造良好舆论氛围。各级医保和卫生健康部门要以此次“回头看”工作为契机，继续加大宣传力度，强化典型案例曝光力度，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题，进一步落实举报奖励办法，营造良好的社会监督舆论氛围。

（二）从严从快从重处理。在此次“回头看”行动中，医疗机构的违法违规违约行为一经查实，各级医保和卫生健康部门要依法依规依约从严从重从快处理，绝不姑息。各级医保和卫生健康部门工作人员要切实履职尽责，对具有滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的，将严肃追责问责。

（三）及时准确报送情况。各级医保和卫生健康部门须按照文件要求按时、准确的报送专项行动相关材料。

1.2020年12月23日12:00前报送相关方案、专班情况和前期专项治理已查实案件情况统计表。

2.每周四17:30前报送本周专项治理进展情况及专项治理“回头看”情况统计表（附件3）。

3.2021年1月24日17:30前，报送专项治理“回头看”情况总结报告。

上述纸质资料需以正式文件或部门主要负责人签字确认和加盖公章的形式，附word和PDF电子版本，报送至市医保局基金和大数据科、市卫生健康委医政药政管理科。

市医保局联系人：陈婧     联系电话：13982527763

报送邮箱：875589681@qq.com

市卫生健康委联系人：何源   联系电话：1398255315

报送邮箱：182439522@qq.com

附件：1.四川省医保局四川省卫生健康委员会关于转发《国家医疗保障局办公室 国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》的通知

2.前期专项治理已查实案件情况统计表

3.定点医疗机构专项治理“回头看”情况统计表

4.遂宁市定点医疗机构专项治理“回头看”工作专班

附件2

前期专项治理已查实案件情况统计表

填报单位： 填报时间：

单位负责人： 部门负责人： 填表人： 联系方式：

附件3

定点医疗机构专项治理“回头看”情况统计表

填报单位： 填报时间：

单位负责人： 部门负责人： 填表人： 联系方式：

附件4

遂宁市定点医疗机构专项治理“回头看”工作专班

专班组长单位：

市医保局、市卫健委。职能职责：按照文件要求具体开展专项行动，组织成员单位一起开展联合督导。对涉嫌医保欺诈犯罪的案件依法依规向公安机关移送;发现国家工作人员涉嫌违纪、犯罪线索的，依法依规向纪检监察机关移送;根据需要为专班成员单位调查涉嫌医保欺诈案件提供业务咨询和人员支持。

联系人：邱  沉（市医保局），联系电话：13795753040

        陈海军（市卫健委），联系电话：18682519191

专班成员单位：

市纪委监委。职能职责：监督各单位推进工作，确保专项行动顺利完成。

联系人：伍欣，联系电话：18782505810

市公安局。职能职责：加强与市医保局、市卫健委的协作配合，严厉打击医保欺诈犯罪，对移送的涉嫌重大欺诈案件线索开展调查。指导全市各级公安机关对医保和卫健部门移送的涉嫌医保欺诈线索及时审查，对于符合立案条件的，及时立案侦查;建立和市医保局、市卫健委信息共享机制，指导县（县级市、区）公安机关充分利用信息化手段，加大