五  医保定点医疗机构如何适应DRG医保支付方式？

　　第一，医疗机构需要及时调整发展理念。医疗机构如果继续沿用以前那种“多开药、多开贵药，多开耗材、多开贵的耗材，多做检查”的行为模式，就会超出DRG打包支付的费用。所以必须及时调整发展理念，把“水分”挤干，把诊疗路径达到最优。

　　第二，医疗机构需要主动进行临床路径的标准化。原来对于一种病的治疗，不同的医院临床路径不一样，同一个医院的不同医生临床路径也可能不一样，治疗较为个性化。现在有国家DRG分组的约束和引导，必将鼓励以国家DRG病组分组方案为平台，形成比较高效、趋同、标准化的临床路径。

　　第三，医疗机构需要改变管理理念。医疗机构应找准自身的优势及发展方向，不搞盲目的规模扩张，要抓好学科建设，提高学科精度高度，由粗放的扩张式发展向内涵式高质量发展转变。

六  如何正确看待病例的盈利和亏损？

　　第一，组内病例有的盈利，有的亏损，这是非常正常的现象。DRG为“病例组合”，同一个DRG内可能涵盖几十个、甚至上百个病种，临床过程相似、医疗资源消耗相近，但不绝对相同，所以每一份病例的费用就会围绕着基准点数上下波动。

　　第二，破除“每一份病例都要盈利”的错误理念。DRG付费模式下，医疗机构应该变“每一份病例要盈利”为“每一份病例要效益”，在严格执行好临床路径的前提下，根据DRG临床路径测算出特殊病例的实际付费空间，在院内赋予这些特殊病例一个新的权重作为院内考核的标准，用盈利病例结余下来的钱弥补院内赋予权重的病例的正常亏损，最后追求总体盈利。这样既能保证科室开展新技术和治疗重大疾病的积极性，又能达到合理控制成本的目的。基于病例盈亏互补的情况，医疗机构也应该同步完善院内薪酬和考核体系，逐步调整为主要以医生的工作量、工作难度和工作效率为评价指标，合理进行绩效分配，破除简单地以盈利多少进行绩效分配的固有做法。

　　第三，目前已经有了弥补个别病例亏损的纠偏机制。比如《遂宁市基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）》对于高倍率病例及单议病组进行了明确，医疗机构可依据特病单议的流程进行追加补偿。

　　当然，由于有的医疗机构提供的历史数据的真实性、准确性不高，可能导致个别DRG病组点数过低，可能在一定时段出现组内较多病例存在亏损的情况。对此，一方面需要医疗机构坚持原则，不要一味迎合错误的历史数据，而要把真实的数据体现出来，通过逐年调整，尽快使该DRG病组点数回归合理区间；另一方面，在有详尽、合理的数据测算为依据，并有充分理由的前提下，经专家论证，不合理的DRG病组点数当年即可进行调整。