一  什么是DRG付费？

　　按疾病诊断相关分组付费（Diagnosis Related Groups，简称DRG）是世界公认的较为先进和科学的医保支付方式之一。疾病诊断相关分组（DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG分组的基本理念是：疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，应该区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，也应区分开。为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。

　　DRG依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，医保部门不再是按照病人住院产生的费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

　　DRG付费是从过去长期由医院随意“点菜”、医保部门事后被动“买单”的按项目“后付费”传统医保付费模式，转型为医保部门“精准付费”“明白付费”的“预付费”医保付费新模式，是过去“按病种付费”的升级版，是医保支付方式的深度改革。

二  为什么要DRG付费？

　　DRG付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分，目标是促进医疗卫生资源合理利用、参保人员待遇水平得以充分保障、医保基金平稳高效运行。DRG付费是为了实现“医、保、患”三方共赢：一是促进医疗行为规范。DRG付费改变以往按项目付费的模式，转向按病组付费，将药品、耗材转变为成本，促使医疗机构、医生改变以往通过给病人开大处方，用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为，寻求提质增效获取合理的收益，促使医疗机构由单纯扩张式粗放发展向内涵式高质量发展转变。二是促进医疗服务公开透明。通过DRG分组，将以往临床医疗行为“不可比”变为“可比”，医疗机构收治多少病例、难度是多少，一目了然。同一个病组治疗水平的高低可量化比较。医保付费、群众就医有了透明公开的平台。三是促进群众就医满意度提升。通过DRG付费，压缩检查治疗中的水分，有效减少“大处方”“大检查”，减少群众不必要的医疗支出，使广大人民群众获得更加优质、高效的医疗服务，提升就医满意度。

　　DRG付费与过去的“按项目付费”相比，其主要区别在于：对于医保部门来讲，在医保基金总额预算指标制定方面，由医保部门为每家医疗机构分配医保基金总额预算指标，变为了全市医疗机构共用一个总额预算指标，通过DRG+“点数法”，可以更加科学精准地实现医保基金的“以收定支、收支平衡、略有结余”，可以提高极为有限和极为宝贵的医保基金的使用绩效。对于医疗机构来讲，各项医疗服务（包括药品、耗材、检查）由医疗机构的赢利项目变为了自身服务成本。对于参保人员来讲，在医疗机构主动控费动力不断增加的情况下，可以有效减轻参保人员个人医疗费用负担，引导和推进分级诊疗，促进医疗资源合理使用。

三  CHS-DRG的ADRG和细分组方案是怎么形成的？

　　核心疾病诊断相关分组（Adjacent Diagnosis Related Group, 简称ADRG）：是主要根据疾病临床特征划分的一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。ADRG不能直接应用于管理或付费，需进一步细分为DRG后才能使用。

　　目前，全国各级医保部门使用的DRG技术标准和经办规范，是依据国家医疗保障局发布的疾病诊断相关分组（CHS-DRG）方案，CHS-DRG集结了全国最权威的临床专家智慧，形成较为科学的分组。同时，为统一全国医保DRG分组标准和规范，国家医疗保障局组织专家进行技术攻关，编写了《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》。为全国DRG付费提供统一的技术规范和指导标准，并以大数据支撑，首先分为26个主要诊断大类（MDC），再分为376个核心疾病诊断相关组（ADRG）分组，最终形成CHS-DRG1.0版618个疾病诊断相关分组(DRG)的细分组方案。

四  我市细分组方案和病组点数是如何形成的？

　　我市细分组按照国家医疗保障局CHS-DRG1.1版细分组方案，遵循“同一个DRG内的病例临床过程相似，资源消耗相近”的分组原则，按照国家版分组方案伴合并症或并发症的规则进行测算。DRG基准点数及相关参数严格按照前三年历史数据计算得出。