遂医保发〔2021〕67号
遂宁市医疗保障局
关于进一步规范全市城乡居民医保门诊统筹报销的通知
各县（市、区）医保局，市医保中心，局机关各科室，全市医保定点医疗机构：
为确保居民医保基金安全可持续，进一步规范城乡居民医保门诊统筹报销政策，根据有关政策法规和我市实际，现将相关事项通知如下，请务必高度重视，认真贯彻落实。
一、加强城乡居民门诊统筹报销政策的宣传解读
各县（市、区）医保局、市医保中心、局相关科室必须加大城乡居民门诊统筹报销政策宣传力度，要突出“三个重点”：一是要宣传“城乡居民医保门诊统筹报销制度是惠民医保政策”。城乡居民基本医疗保险制度是个人缴费与财政补助结合、财政补助占大头的普惠性重大惠民医保政策，参加城乡居民基本医疗保险是有效防止城乡居民患“大病”致贫返贫重要措施。“城乡居民医保门诊统筹报销制度”主要减轻参保居民“小病”到门诊就医的个人负担，只有生病到定点医疗机构门诊就医发生的合规医疗费用，才能按比例报销门诊统筹费用。二是要宣传“城乡居民门诊统筹报销不是居民医保个人账户”。“城乡居民门诊统筹报销”费用由居民医保基金支付，根据国家医保政策法规，参加城乡居民医保的参保人员没有“个人账户”，不存在门诊统筹费用“结转”和“清零”，门诊统筹只能参保人员本人使用，不能“家庭成员共济”使用。三是要宣传“利用城乡居民门诊统筹报销套取骗取医保基金是违法行为”。通过任何手段套取骗取居民门诊统筹费用都是违法行为，都会损害医保基金“保大病”的功能，危害参保群众“救命钱”的安全，都会受到法律法规的严肃处理。要通过深入宣传，普及城乡居民基本医疗保险“互助共济、责任共担、共建共享”的理念，增强全市医保定点医疗机构、医保定点药店依法经营意识，增强广大参保群众“依法参保、依法享有门诊医保待遇”的观念。
二、严肃查处套取骗取城乡居民门诊统筹费用行为
各县（市、区）医保局、市医保中心必须认真贯彻落实十九届中央纪委第五次全体会议关于“持续纠治医疗领域腐败和作风问题”精神和省纪委、市纪委关于“深化医疗卫生行业突出问题系统治理”部署，按照国家医保局、省医保局、市医保局关于打击“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗取医保基金专项整治行动的安排，严厉打击套取骗取居民医保门诊统筹费用的违法行为。
三、开展城乡居民门诊统筹报销问题专项检查整治
市医保局将对各县（市、区）执行居民医保门诊统筹报销政策的情况，开展专项检查和专项整治，以“零容忍”“无禁区”的坚决态度，严肃查处医保定点医疗机构、医保定点药店和参保人员内外勾结欺诈骗取居民门诊统筹费用等行为，涉及公职人员的坚决移交纪检监察机关，涉嫌犯罪的坚决移送公安部门，并公开曝光。
遂宁市医疗保障局
2021年12月20日