唐素华委员：
您在市政协七届四次会议上提出的《关于充分发挥医保杠杆调节作用，推进分级诊疗制度落地落实的建议》(第106号提案)收悉，现将办理情况答复如下：
我市基本医疗保险政策的报销原则是医院等级越高起付标准越高、报销比例越低;等级越低起付标准越低、报销比例越高，已充分发挥了分级诊疗医保杠杆作用。
一、关于"建立与家庭医生签约服务新模式相配套的医保制度"建议的办理落实情况
2016年6月6日，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。意见明确，家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担，具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生服务经费承受能力等因素协商确定。2018年，我市出台《关于落实"健康遂宁.智慧医疗"行动保障措施的通知》(遂府办函〔2018〕93号)，安居区作为试点县(区)，正在试点落实家庭医生签约服务医保政策，政策明确签约家庭医生为签约居民服务，每人每年给予家庭医生补助10元，其中医保报销7元，财政补助3元;居民个性化服务包服务费医保基金承担40%的支付比例。我市待安居试点条件成熟后，将全市推广执行。
二、关于"根据就近自愿择医原则，发挥医保支付导向作用" 建议的办理落实情况
推动"分级诊疗"落到实处的主体部门是卫健部门，卫健部门掌握大量医疗机构行政资源，医保部门只能是配合和推动卫健部门开展好此项工作。2015年，市人社局、市卫计委、市财政局根据省6部门《关于建立完善分级诊疗制度的意见》(川卫办发〔2014〕257号)和市卫计委《遂宁市分级诊疗及双向转诊工作实施方案》(遂卫发〔2014〕2号)文件精神印发《关于完善城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度的通知》(遂人社办发〔2015〕134号)，政策确定居民就医首先到其所在地的基层医疗机构或县(区)级(二级)医疗机构就医，再根据病情救治需要、首诊医疗机构救治能力、当地医疗条件、个人就医愿望等因素由医患双方综合决定是否到上级医保定点医疗机构救治。纳入基层医疗机构可治病种(40个)及市县(区)级(二级)医疗机构可治病种(80个)的住院首诊病种，具体报销政策为：一是在对应医疗机构接受首次诊察住院治疗(符合上转条件的门诊疾病)后转上级医疗机构住院治疗的，转入医院按两级医疗机构起付标准差计算起付标准。二是由上级医疗机构下转基层医疗机构住院治疗的，转入医院不再计算起付标准，支付比例在医保政策规定的基础上提高5%。三是基层医疗机构可治病种及市县(区)级(二级)医疗机构可治病种未按分级诊疗规定，直接到市内(外)上级医疗机构住院的，起付标准和报销比例作如下调整：直接在市内上级医疗机构住院的，起付标准为800元，按第一档缴费的支付比例为45%，按第二档缴费的支付比例为50%。医疗保障部门在落实分级诊疗和双向转诊制度方面已发挥了医保杠杆作用。
三、关于"坚持医保总额控费，基金分配向基层适当倾斜" 建议的办理落实情况
根据《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)精神，2013年，我市印发了《关于进一步加强职工医保付费总额控制管理的通知》(遂人社办发〔2013〕108号)，《关于印发遂宁市城乡居民基本医疗保险具体问题处理办法的通知》(遂人社发〔2013〕63号)等文件，明确我市全面实施医保总额控制付费方式。医保总额控制付费制度已运行5年，但还不够完善，特别是总额指标和激励约束机制有待进一步健全，我局已决定，下步将进一步修订完善医保总额控制指标，其中分级诊疗有关指标也将纳入总额控费指标中，发挥医保总额控费制度促进分级诊疗实施的积极作用。
四、关于"加强首诊负责制及分诊体系的建立和监管"建议的办理落实情况
一是建立分级诊疗医保倾斜报销政策。我市《关于完善城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度的通知》确定了首诊负责制及分诊原则，明确了分诊和转诊医保不同的报销比例(见本文第二大点)，充分体现了医保对分级诊疗的政策倾斜。二是加强分级诊疗医保制度实施的监管。实施分级诊疗制度，医保明确了监管要求：医保经办机构应加强对定点医疗机构的监管，对为不符合上转条件人员出具虚假证明及伪造材料的医务人员取消医保医师资格;对多次违规的定点医疗机构，由医疗保障部门取消医保定点资格;对定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知患者分级诊疗和转诊转院政策义务，致使就医患者未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成患者不能按规定享受医保报销政策的，报销差额部分由违规定点医疗机构承担。三是创新医保监管模式。我市医保监管实行"驻院代表+智能审核"结合的模式，通过智能审核系统监控医保异动和发现疑点问题，找准驻院代表监管重点和方向，起到智能预警作用，做到有的放矢。驻院代表通过实地核查，又能有效弥补智能审核系统无法解决的真实性问题。"人防+技防"有机结合、相辅相成，有效增强医保监管，促进我市医保秩序更加规范。
尊敬的唐素华委员，衷心感谢您对医疗保障工作的关心，欢迎您对我们的工作多提宝贵意见，希望今后继续得到您的更多关注和支持。
遂宁市医疗保障局
2019年7月12日