各县（市、区）医保局、财政局、卫生健康局、人力资源社会保障局：
为全面落实四川省医保局 四川省财政厅 四川省卫生健康委员会 四川省人力资源和社会保障厅《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的意见（试行）》（川医保发﹝2020﹞11号）精神，结合我市实际，现将《遂宁市推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革实施方案（试行）》印发你们，请遵照执行。
遂宁市医疗保障局 遂宁市财政局
遂宁市卫生健康委员会 遂宁市人力资源和社会保障局
2020年9月10日
遂宁市推进紧密型县域医疗卫生共同体
医疗保障管理改革实施方案（试行）
为贯彻落实中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神和四川省医保局 四川省财政厅 四川省卫生健康委员会 四川省人力资源和社会保障厅《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的意见（试行）》（川医保发〔2020〕11号），结合我市实际，制定本实施方案。
一、总体目标
（一）提升基层医疗机构服务能力。到2022年底县域内就诊率力争达90%以上，基层门（急）诊人次和住院人次占比较试点前提升5%以上。
（二）控制医疗费用不合理增长。县域内医保支付的医疗总费用年增长率，原则上不超过当地当年医保基金征收筹集到位资金的增长率。
（三）加强医保基金监管。遏制“大检查、大处方”等过度医疗行为，严查医疗服务不足、分解住院等损害参保群众利益的违规行为，严厉打击欺诈骗保，提升医保基金使用绩效。确保全市医保基金安全可持续。
（四）降低个人医疗负担。到2022年，县域内住院患者医疗费用个人实际负担控制在30%左右。
（五）完善慢病防治管理制度。持续提高高血压、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病等慢性病的核心知识知晓率、管理率。
二、主要任务
（一）全面深化医保支付方式改革
1.探索收付费改革。按照管辖范围内参保人员需求和医保基金预算管理相关规定，在紧密型县域医共体实行医保基金“一个总额”预算管理。要分险种、分支付类别、结合付费方式合理测算医保总额，并按月划拨给医共体牵头单位，实现医共体内部合理分配和共济调节使用。推进医共体内医保支付方式改革，在全面执行医保付费总额控制基础上，持续推进按病种、按日间手术付费，试点探索DRG付费等多元复合式支付方式改革。积极探索完善特需服务、高值耗材管理等办法，满足多层次医疗服务需求。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市财政局，排名第一的为牵头单位，下同）
2.实施门诊服务医保“打包付费”。综合考虑历史发生费用、政策调整、医疗费用合理增长等因素，科学合理测算门诊服务医保“打包付费”总额（门诊服务医保“打包付费”含公立医院取消药品加成改革门（急）诊诊查费、门诊统筹、特殊疾病门诊、“两病”政策、家庭医生签约服务等费用）。医共体辖区参保患者域外就医门诊医保支付费用应当包括在总额内。医保经办机构根据总额按月划拨给医共体牵头单位，由牵头单位进行管理分配，坚持向基层倾斜。医共体通过加强管理，并经考核达到要求的，结余部分归医共体所有，超支部分由医共体自行承担。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市财政局）
3.推进家庭医生签约服务。以医共体为载体做实家庭医生服务，建立家庭医生医保签约服务包。一是围绕老年人、孕产妇、儿童、贫困人口、残疾人等重点人群的基本医疗需求，研究制定服务包的内容，应包括常见病、慢性病的检查治疗和药物使用，门诊特殊疾病用药服务，家庭病床等上门服务以及远程复诊、疾病监测等服务；二是按照服务包的内容，科学测算确定费用标准。坚持费用分担原则，个人适当承担服务费，医保承担部分服务费用，纳入门诊服务医保“打包付费”总额；三是家庭医生签约服务可执行慢性病长处方，可按规定接续上级医疗机构处方，可不受基本药物目录的限制；四是医共体牵头单位建立完善签约服务激励约束机制，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。家庭医生签约服务费作为家庭医生团队所在医疗卫生机构收入组成部分，可用于人员薪酬分配，并重点向家庭医生团队倾斜。（责任单位：市卫生健康委、市医保局、市人力资源社会保障局、市财政局）
（二）进一步推动医保供给侧改革
1.支持共享医疗服务。推动医共体内共享医学服务发展，重点支持基层医疗机构的技术服务，把影像中心、检验中心、心电监护中心等医共体内共享服务纳入医保支付范围。医共体内的共享医疗服务收费标准按患者就诊医疗机构的标准执行，在收入分成上要向基层倾斜。在推动医疗服务共享发展的同时，注重保障基层医疗机构配备必需的检验、影像等技术服务能力。按照省医保局《关于完善我省“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的实施意见》要求，加大力度推动医共体内的“互联网+诊疗服务”，提升基层服务能力，促进分级诊疗，有效降低患者就医费用，提升服务体验。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）
2.实行药品耗材统一采购。建立健全医共体药品耗材管理服务体系，加强制度体系和专业人才队伍建设；建立医共体内统一采购账户、统一用药目录、统一采购配送、统一采购价格、统一支付货款的采购模式。认真执行国家、省药械集中采购政策，全面落实国家和省级药械带量采购工作，探索在省药采平台上开展医共体带量采购。改进货款结算方式，按要求落实药品集中采购和使用货款预付政策，督促医疗机构按时回款。加强药品耗材配送管理，在药品耗材带量采购中选企业选定的经营企业中遴选配送服务好的企业，强化采购配送综合监督管理。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）
（三）建立健全医共体医保管理体系
1.签订一个服务协议。改革定点服务协议的签订方式，医共体牵头单位代表所有医共体成员单位与医保经办机构签订一个医保定点服务协议。要以现有定点服务协议范本为基础，明确三方责任、权利、义务等，按照改革任务，进一步完善协议内容，研究制定约束性协议条款，明确牵头医疗机构承担医共体医保结算、医疗费用控制、基金安全和监管、参保人员权益维护等责任，赋予牵头医疗机构共同监管的权利，界定医共体内部成员单位的责任和权利，强化医保对医疗机构的精细化管理。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）
2.推行一套监管体系。各级医保部门与医共体牵头医疗机构协同承担医保基金的监管责任。医共体牵头医疗机构要做好医共体内部医保基金的监管，对各成员单位的医疗医保服务行为负责，建立违规违法行为的内控约束制度，各成员单位要加强自律和相互监督。医保部门要完善医共体医疗服务监管制度，既要对医共体进行一体化的监管，也要对医共体内部的成员单位进行监管，坚决防止“一包了之”。建立医共体及其成员单位使用医保总额的预警机制，应用大数据技术，设置预警阈值，按月分析医共体及其内部医疗机构医疗费用和医保支出情况并向医共体反馈信息，及时预警，采取有效措施，确保“一个总额付费”制度的平稳运行。卫健、医保部门要针对改革可能出现的医疗服务不足、服务质量下降、推诿病人、转移医疗费用等损害参保人员利益的行为进行严格管控，并纳入“三医”监管和定点服务协议管理。建立有效的医共体医疗费用控制机制，实行上下联动，横向协同，共同监督，坚决防止牵头医疗机构虹吸病人，推高医疗费用。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）
3.搭建医卫共享信息平台。逐步统一全市医疗机构核心信息系统，融合“三医”联动必不可少的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品耗材保障体系四大体系功能，搭建全市医卫共享信息平台。县（市、区）级中心平台是县域医共体一体化信息平台的核心基础。充分发挥互联网、大数据、人工智能、区块链等信息技术的支撑作用，推进医共体内各医疗机构的医保结算、付费方式、医疗监管、协议管理、医保考核等工作的一体化，实现医共体医保管理信息数据一个出口、一个标准。通过医卫共享信息平台实现医共体成员机构之间的基础信息、病案信息、服务流程、服务质量等数据标准的统一，为数据共享、监控管理、考核监管等奠定技术基础，畅通上下转诊渠道，推进分级诊疗。通过医卫共享信息平台打通家庭医生医保服务、医保管理、医疗机构就医管理，多方共享服务群体健康基础信息，开展签约身份标识，追踪规划服务签约患者就医路径，协同开展医保监管。通过医卫共享信息平台实现医保、卫健部门管理手段更加先进，数据共用共享，保障工作协同。医保部门要结合国家、省信息化建设要求，做好协调工作，实现医共体数据统一并与全省医保一体化信息平台进行交换和共享。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市财政局）
4.严格考核实施奖惩。要对医共体医保管理改革成效实行以结果为导向的考核机制。考核内容上注重常见病多发病情况、就诊服务便捷性、医疗服务质量水平，医疗费用和医保基金支出增长合理性、医疗费用可负担性，以及群众满意度等改革实际效果，科学合理设置考核指标；要充分运用医共体一体化的信息平台直接从系统中提取数据指标，提高考核效率，确保考核公平客观；要建立与考核结果挂钩的奖惩机制。考核结果要与医保总额、指标管理、家庭医生签约服务、资金拨付、协议续签等直接挂钩。通过考核建立对医共体及其成员单位“打包付费”医保管理的退出机制。家庭医生签约服务考核指标达不到要求的，有欺诈骗保行为的，分别采取扣除签约服务费、不再续约医保、纳入黑名单、追究法律责任等惩戒、惩罚措施。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）
三、实施步骤
（一）申报
申报条件：一是医共体实现人才、业务、药品、财务、资产、绩效管理的“六统一”；二是医共体信息系统建设纳入当地政府规划。
申报材料：县（市、区）人民政府制定《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的工作方案》；医共体实现“六统一”及信息系统建设纳入当地政府规划的相关佐证材料。
申报程序：由各县（市、区）医保局组织汇总相关材料，报送市医保局。
（二）评估实施
市医保局会同市卫生健康委，对各县（市、区）紧密型县域医共体建设情况进行综合评估，经评估满足条件的，启动实施医共体医保管理改革工作，落实各项政策措施。
四、保障措施
（一）强化组织领导。各试点县（市、区）要高度重视，统一思想，加强领导，协同推进，做好政策衔接，发挥政策合力。要明确各自的职责任务，精心组织，强力推进各项改革任务落地见效。
（二）明确工作进度。各试点县（市、区）要结合实际，细化工作方案，排出时间表、路线图，根据改革任务制定详细的政策、管理办法等，及时研究解决改革中存在的问题，确保改革任务稳步有序推进。
（三）加强监督检查。各试点县（市、区）要及时开展改革效果评估，既要纵向评估改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等情况，又要横向评估周边地区和条件相似地区的改革成效。各相关部门要加强督查调研，做好工作指导，总结推广经验，对督查中发现的问题要列出清单，及时整改。
（四）狠抓宣传培训。要充分发挥公共媒体的作用，加强对医共体医保管理改革的宣传，做好政策解读，正确引导舆论，让各方了解医共体医保管理改革的主要目的和主要做法，广纳改革建议，凝聚改革共识，形成改革合力，确保改革顺利推行并取得预期效果
本实施方案自印发之日起执行，试行期3年。
附件：遂宁市紧密型县域医共体医保管理改革考核暂行办法
附件
遂宁市紧密型县域医共体
医保管理改革考核暂行办法
医共体医保管理改革的考核主要包括对“一个总额付费”管理、家庭医生医保服务的考核，考核结果是兑现医保支付和激励措施的主要依据，是实现医共体医保有效管理的主要抓手。必须高度重视考核工作，遵循客观、科学、公平、公正的原则，确保考核工作落实到位。
一、考核范围
对“一个总额付费”管理以医共体整体为单位按年度进行考核，考核资金范围不包括家庭医生医保服务部分；家庭医生医保服务以家庭医生团队整体为单位按年度进行考核。
二、考核内容和指标
以改革结果为导向，按照少而精原则确定考核指标，并采用100分制进行赋值，使用与上年同期相比、横向比较等作为主要考核方法，注重循序渐进和方向引导。
“一个总额付费”管理考核指标应当包括以下几方面：
1.医疗费用指标，评分20分。基本指标包括门诊、住院总费用和人次平均费用等。
2.医保支出指标，评分20分。基本指标包括统筹基金、大病保险支出增长率和人次（人均）支出、医保基金县域内支出比例、医共体内基层医疗机构医保基金占比、协议指标的履行情况等。
3.分级诊疗指标，评分20分。基本指标有牵头医疗机构诊治重大疾病占比（含包括病种数和费用占比）、下级（基层）医疗机构就诊人次占比（含门急诊人次占比，住院人次占比）、转诊率（包括上转转诊率、下转转诊率，转医共体外就诊占比）等。
4.医疗质量效果指标，评分15分。基本指标有住院率、门诊住院人次比、常见病患病率、住院患者出院非计划再住院率、新生儿患者及低风险患者住院死亡率等。
5.监督管理指标，评分15分。基本指标有医保系统疑点数据查实率等。
6.个人负担和满意度指标，评分10分。基本指标有住院费用个人负担比例、参保病人满意度等。
对家庭医生签约服务考核指标应包括以下几个方面:
1.签约相关指标，评分15分。基本指标有重点人群、重点疾病的签约率、签约居民续签约率、签约居民人均医保支付费用等。
2.家庭服务指标，评分20分。基本指标有签约居民人均服务次数，不同人群、疾病采取网上服务、随访服务、上门服务等适宜服务方式的占比。
3.就诊和住院指标，评分25分。基本指标有签约居民就诊率和住院率、居民高血压和糖尿病等常见病的管理率及重症率、转上级医院就诊率、辖区外医疗机构就诊率、签约居民基层就诊率及上转率、签约高血压患者血压控制率及重症率、糖尿病患者血糖控制率及重症率等。
4.医疗费用和健康促进指标，评分30分。基本指标有签约居民的门诊、住院平均费用及其增长率、个人负担、常见病发病率等。
5.签约居民满意度指标，评分10分。居民对家庭医生服务的满意程度。
三、考核方式
采取从信息平台采集数据为主的方式进行考核，采用自行组织或委托第三方进行核查分析。推进“互联网+考核”形式采集基础数据，完成指标分值的计算，自动产生考核结果。注重减轻基层负担，开展廉洁考核，提高考核效率和水平，保证考核客观性、公平性。
四、考核等次
考核结果分为优秀（85至100分，含85分、100分）、良好（70至85分，含70分，不含85分）、合格（60至70分，含60分，不含70分）和不合格（60分以下，不含60分）。
医保部门应当在考核结束后15个工作日内将考核结果向医共体反馈。
五、结果运用
“一个总额付费”管理：对考核结果合格及以上的可全额拨付当年总额付费资金，可按考核等次和得分情况调整下年总额付费预算；对考核结果不合格的，按得分比例扣减当年总额付费资金。
家庭医生签约服务：对考核结果合格及以上的，可全额拨付家庭医生签约服务人头资金；可按考核等次和得分情况调整下年家庭医生签约服务费预算。对考核结果不合格的，按得分比例扣减当年家庭医生签约服务人头资金，医保部门不再与其续约。
在考核过程中，医共体内单位违规违法后被剔除医共体的，应惩罚性降低医共体总额付费额度，并追究违规单位违法违约责任