蒋艳委员：
您在市政协八届一次会议上提出的《关于加强医保基金监督管理的建议》（第117号提案）收悉。现将办理情况答复如下。
一、办理情况
中共中央、国务院于2020年2月25日发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》强调“医疗保障基金是人民群众的‘保命钱’，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用”。国务院办公厅于2020年6月30日发布《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）指出“坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局。坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造良好氛围”。
2021年，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）的出台，进一步规范了定点医疗机构和定点零售药店管理；国家医疗保障第一部专门行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》，体现了医疗保障基金监管法治化的新进展；《四川省医疗保障基金监管行政执法规程》的印发，进一步规范了医疗保障部门行政执法程序，保障和监督医疗保障部门依法依规履行职责，推动医保基金监管规范化、标准化，切实有效维护医疗保障基金安全。
市医保局从2019年2月组建以来，高度重视医保基金监管工作，始终把维护医保基金安全放在突出位置，在严厉打击各种欺诈骗保不断取得突破性成效的同时，积极完善医保基金监管制度体系，先后制定《遂宁市医疗保障基金特约监督员管理暂行办法》《遂宁市医保监管“双随机、一公开”实施方案》《遂宁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》《遂宁市医疗保障基金社会监督员管理办法》，转发《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》《医疗保障部门向纪检监察机构移送医疗保障基金监管中发现问题线索工作规程》等一系列医保基金管理制度，健全完善了“医保牵头、部门合作、全社会参与”的打击欺诈骗取医疗保障基金联动机制。
二、有关建议答复
（一）关于“坚持以问题为导向，加强医保基金监督管理”的情况。
1.开展打击基金欺诈骗保专项行动。为加大对“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保等问题的打击力度，保障医疗保障基金安全，维护广大参保公民的合法权益，市医保局持续严厉打击欺诈骗保，深化医疗卫生行业突出问题系统治理，坚决向欺诈骗保“亮剑”，切实加强医保基金监督管理。一是开展专项治理“回头看”行动。市医保局对2020年“打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动”进行再督查，对32家医疗机构进行“回头看”现场检查，又查处违规案件11件，涉及违规违约金额22.08万元，移交公安机关1件，公开曝光典型案例11例。二是开展存量问题“清零”行动。市医保局强力督促有关县（市）追回医保基金本金及违约金额3183.96万元。三是开展问题线索“挖根”行动。市医保局对近年来在内审、自查中发现的问题苗头或者线索进行全面梳理核查。对146家定点医疗机构违规报销限制性用药、重复收费等违规问题进行专项处理，追回医保基金136.03万元，处违约金272.06万元，对发现的4起涉嫌欺诈骗保问题线索及时移交公安部门。市医保局还牵头会同市场监管部门，对全市23家二级及以上公立医院进行了医疗服务项目价格专项检查，查处22家存在超频次收费、打包收费、串码收费等违规问题，追回医保基金293.20万元，扣处违约金331.15万元，共计624.35万元。
2.严肃惩处欺诈骗保违法违规行为。市医保局在持续加大查处力度“从严治标”同时，加大力度“着力治本”。及时向市纪委汇报、与相关部门协调，牵头建立了公安部门提前介入机制，共同固定符合立案要求的涉嫌欺诈骗保证据，今年已向公安部门移交案件线索9件，在行刑衔接方面的相关经验做法得到省医保局表扬肯定。今年9月印发《关于进一步规范医保定点医疗机构使用医保基金行为的通知》，要求定点医疗机构对明确的违规违约行为进行自查自纠。目前全市已收到130家医保定点医疗机构主动退回医保基金864.85万元。今年1至11月，全市已检查医药机构1168家，已发现违规违约定点医药机构513家，已追回医保基金本金、处违约金5996.78万元，暂停医药机构20家，解除医保协议2家，移交纪检机关1件，向公安部门移交案件线索9件，已曝光典型案例314件，工作成效在全省名列前茅，得到省纪委、省医保局肯定。
3.加强医保法律宣传和社会监督。市医保局一是组织全市医保部门举办宣讲22场次、张贴宣传海报1.7万张，参与定点医药机构1200余家、参与群众15万余人，增强社会各界共同维护医保基金安全共识。二是出台举报奖励暂行办法，鼓励广大群众积极参与医保基金安全监督，已收到举报线索23件，追回医保基金、扣处违约金及罚金97.43万元，兑现5起属实举报奖金。三是面向社会公开选聘医保基金社会监督员10名，对全市医保定点医药机构、参保人、医保经办机构及其工作人员使用医保基金行为进行日常监督。
（二）关于“坚持打好持久战，形成医保基金监管常态”的情况。
1.凝聚更强合力。市医保局积极借力借智，创新工作机制，形成全市医保基金监管合力。主动牵头与市公安局等10部门定期召开联席会议、开展联合检查。已联合查处违规违约定点医疗机构24家，追回医保基金、扣处违约金及罚金801.62万元。同时，积极建立医保基金跨区域协作监管机制，加强“成都平原经济区”“遂潼（铜）”等各类区域协同合作，建立《遂潼（铜）一体化医保基金协作监管制度》《遂潼（铜）一体化重大案情通报制度》等联动监管制度，建立联合医疗保障专家库，将潼南、铜梁两地专家纳入库中共享共用。参与川渝两地联合监管行动，查出涉嫌违规金额412万元。上述相关经验做法被省委办公厅《每日要情》刊发，也被川渝两地医疗保障战略合作座谈会暨2021年度医保基金川渝联合检查启动会表扬肯定。市医保局还积极探索第三方专业机构参与医保基金监管机制。市医保局充分发挥会计师事务所、保险公司等第三方专业机构作用，通过购买服务形式聘请第三方专业机构参与对医保定点医药机构使用医保基金的检查。已开展对57家定点医药机构的抽查复查工作，已追回医保基金970.47万元。本月在前期检查的基础上，进一步发挥第三方机构专业技术力量，对15家医疗机构继续开展重点抽查复查。
2.改革创新赋能。市医保局深化改革创新推动智能监管。一是深入推进DRG医保支付方式改革省级试点，将按项目被动付费提升为按疾病诊断分组科学付费，增强了对医药服务领域的激励约束作用。今年6月模拟付费以来，医保基金支出、医疗总费用、患者个人自费费用分别同比下降11.37%、10%、8.6%。二是积极推动“智能场景监控系统”省级医保基金监管创新试点项目，在市中心医院等12家二级以上定点医疗机构，建立包含场景监控、智能审核、智能稽核、大数据分析4大模块的监管系统，对医疗机构诊疗行为实行全时段全场景视频监控。已发现违规数据3.4万条，涉及4550人次，拒付医保基金80.21万元，12家试点医疗机构住院平均下降14.29%，医保报销减少2282万元，对“虚假住院”等违法违规行为形成较大震慑。该省级试点项目被省医保局评定为“优秀”。
3.治本力度更强。市医保局坚持建控并举推动长效监管。一是健全基金监管制度体系。推动出台《遂宁市推进医疗保障基金监管制度体系改革方案》，印发《关于进一步加强定点医药机构违法违规违约问题处置工作的通知》《关于不得在定点药店开展城乡居民普通门诊医疗费用报销业务的紧急通知》等规定，进一步明确和规范县（市、区）属地监管职责，不断完善全市医保基金监管制度体系。二是抓实内控管理制度建设。印发《关于进一步加强医保付费总额控制管理的通知》，修订《遂宁市市本级医疗保障基金审批拨付流程（试行）》。三是规范定点医药机构管理。建立健全定点医药机构依法准入和退出动态管理机制，优胜劣汰。今年以来按政策程序准入定点医药机构126家、清理退出49家。
三、下步工作打算
感谢蒋艳委员对我市医疗保障工作的高度关注和重视，我们将认真学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作重要指示精神，深入贯彻落实党的十九届六中全会和省委十一届十次全会、市第八次党代会精神，健全医保基金监管长效机制，进一步守好参保群众的“救命钱”，维护广大参保公民的合法权益，为全市人民提供更高质量的医疗保障，努力为全市筑“三城”兴“三都”，加速升腾“成渝之星”贡献更大医保力量。
遂宁市医疗保障局
2021年12月24日