李庭、昝光荣、赵洪伟、蒲文常、王泽、章红兵、郭家辉、杨桂兰、尹攀、刘旭东、冯作芝代表：
你们在市七届人大五次会议上提出的《关于改进城乡居民医保政策的建议》（第114号建议）收悉，现将办理情况答复如下。
一、居民医保门诊统筹政策及参保目标任务情况
（一）关于“改革现行城乡居民医保门诊统筹管理办法，将个人医保账户剩余资金结转下年使用”的问题。城乡居民医保门诊统筹立足保障参保人员基本医疗需求，主要支付在基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。目前，我市城乡居民医保参保人员患普通疾病的门诊医疗费用纳入居民医保基金支付范围，实行“按比例报销，人均年度封顶”的方式，报销比例为门诊医药费用的80%，2019年个人年度报销限额为90元。
部分参保群众希望“城乡居民医保个人门诊统筹基金或年内个人使用剩余基金结转到下年继续使用”的想法可以理解。但不符合全国、全省医疗保障政策，也是不符合保险的“大数法则”和“共济原则”。第一，保险不是储蓄，医疗保险金不是储蓄款。保险是通过尽可能增多参保者（大数）来分担小概率的个体风险。只有参保者相对于就医者处于“大0数”的优势，才能使医保基金安全可持续。国家建立基本医疗保险制度，为全体国民提供均等的参保机会，实现人人享有基本医疗保障的目标。保险的大数法则也鼓励更多人参加保险，进一步做大基金池。城乡居民每年缴纳的基本医疗保险金和财政补助资金，都进入了医疗保险基金池。医疗保险基金的用途是对参保人员患病就诊发生医疗费用后给予一定的经济补偿。医疗保险金不能理解为个人储蓄款，门诊统筹基金不能理解为个人账户。医疗保险基金（含城乡居民医保门诊统筹基金）具有共济性，参保人员当年度内没有使用的门诊统筹基金，将自动进入城乡居民医保基金的大盘子中，发挥其共济保障作用，用于参保人员本人和其他参保人员的住院、大病参保、生育、门诊特殊疾病等费用的报销。医保基金越多，互助共济和保障功能越强。反之，如果把医疗保险金当作个人储蓄款，每个人交多少就要求当年用多少或者结转作为“个人账户”，就失去了医疗保险通过蓄积基金池实现“互助共济保障”的意义。没有互助共济，就没有医保基金。没有医保基金，医疗保障就没有资金支撑。第二，门诊统筹是国家确定的大政策。《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)明确要求，“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”。我省在贯彻落实国家政策时，对个别实行个人（家庭）账户的市州明确要求其过渡到门诊统筹。可见，城乡居民基本医疗保险个人门诊统筹是国家大政策，是医疗保障发展的大趋势。
综上政策，“改革现行城乡居民医保门诊统筹管理办法，将个人医保账户剩余资金结转下年使用”的建议难以采纳。
（二）关于合理下达城乡居民医保参保目标任务的问题。居民医疗保险是一项重要的民生工程，参保人数的多少，决定了医保基金总量和抗风险能力，直接影响着参保人员的待遇水平。为此，市委市政府高度重视此项工作，按照省上民生工程年度目标任务要求，结合各县（区）户籍人口数，在参保人数、参保率方面制定了严格考核指标。各县（区）政府根据市政府下达的居民医保征收年度目标任务，将应参保人数、基金收入预算分解到各镇（乡、街道）。同时，纳入政府年度目标考核和基金年度收入预算，确保完成年度目标任务。2019年，全市居民医保参保人数达到305.78万人。
二、相关建议落实情况
（一）进一步完善居民医保门诊统筹。一是优化医保经办流程。参保人员持社会保障卡到基层医疗机构如乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室就医，即可依托金保工程信息系统，实行门诊统筹“一单式”即时结算。通过系统实时录入，确保参保人员缴费后即可使用门诊统筹，享受门诊医疗费用的及时报销，避免年底集中突击消费。二是探索扩大门诊统筹支付范围。积极探索将门诊统筹的使用地点扩大到定点零售药店，方便参保人员小病小疾在定点药店购药时使用门诊统筹；拓宽门诊统筹支付范围，将健康体检、康复相关的医疗器械纳入门诊统筹报销。
（二）夯实参保扩面工作。一是做实参保基础工作。建立居民医保连续参保缴费机制，强化“银社合作”和社保卡应用。2018年底，推行银行代扣、代缴、自助服务、手机APP等参保缴费方式，便于群众参保。二是扎实开展全民参保登记。建立全市全民参保登记管理信息系统，积极落实医保关系接续办法，强化问题导向，加强督查力度，彻底消除参保死角，确保应保尽保、基金应收尽收。三是创新宣传平台与内容。制定居民医保参保宣传动漫，通过在遍布全市三县两区124个邮政网点LED显示屏进行不间断滚动播放，对社会群众进行参保宣传全覆盖。让广大社会群众知晓我市医保政策，使政策宣传工作更加贴近和方便群众。四是通过电视、广播解答群众询问。借助市广播电视台“阳光政务”栏目，现场解答广大市民提出的待遇报销、异地就医、医疗救助等群众关心关注的医保问题。
三、下一步措施
（一）门诊统筹使用方面。一是进一步优化经办流程。参保人员信息录入后，即可在基层医疗机构使用门诊统筹就医，避免年底集中突击消费，提高基金使用效率。二是畅通普通门诊报销渠道。建立健全“互联网+医保”模式，扩大城乡居民医保“村医通”手机APP使用范围并督促基层医疗机构工作人员使用,使参保群众在基层医疗卫生机构（如村卫生室）就医时，即可享受到普通门诊医疗费用的便捷报销。三是加强政策宣传和舆论导向。增强参保人员对门诊统筹的认识，避免出现政策误区，让参保群众理性购药。进一步规范基层医务人员的服务行为，严格按照基本医疗保险政策规定提供医疗服务，引导参保人员合理就医。
（二）参保扩面方面。一是进一步规范管理。结合实施全民参保登记计划，通过信息比对、入户调查、数据集中管理和动态更新等措施，对各类群体参加社会保险情况进行记录、核查，进一步规范管理，减轻代缴参保压力，推进职工和城乡居民全面、持续参保，努力实现应保尽保，巩固全民医保成果。二是进一步细化考核办法。充分考虑城镇化进程和劳动力流动性特征，维护各类参保人员跨地区、跨制度转移接续社保关系的合法权益，进一步细化考核办法，适应人力资源合理流动。结合各县区户籍人数和实际参保率，合理下达各地参保任务，确保完成年度收入计划。三是加大政策宣传力度。让广大居民了解中、省财政对居民医保参保的补助政策，知晓财政补助是大头，个人缴费只是小部分，以此激发居民参保缴费积极性。
各位代表，感谢你们对我市医保工作的关心关注，我们将进一步创新工作方式方法，不断完善制度，更好满足人民群众的基本医疗保障需求，把以人民为中心的发展思想落到实处。
此复。
（联系人：徐杰联系电话：2257609）
遂宁市医疗保障局
2019年7月23日
