遂宁市医疗保障事务中心关于公开比选医保智能审核规则维护第三方服务机构的通告

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完善智能审核本地规则库

梳理现有医保智能审核规则，按费用审核规则、诊疗行为审核规则、药品使用审核规则等方式进行分类管理，逐步增加本地审核规则数量、优化规则质量(精准度)。

1.梳理医保审核规则知识

组织临床医学、信息技术、医保监管等方面的专业人员全面梳理医保智能审核方面的知识内容，构成配置医保智能审核规则的知识库，包括但不限于:

（1）国家、省、市医保部门的各类政策法规，深入研究国家和省、市医保政策、法规，准确把握医保报销范围、报销比例药品目录等关键要素，并将其转化为具体可行的审核规则。

（2）广泛吸收全省基金监管的案例，制定对应的审核规则收集近年四川省各类医保基金检查过程中查证的违规行为，开发和制定医保审核规则。

（3）按照智能监管改革试点工作要求，细化本地化、特色化的规则和知识。结合本地实际情况，制定对应医保审核规则对遂宁市医保结算报销的历史数据进行深入分析，发现其中的医保违规行为；收集遂宁市医保监管部门日常监管中发现和查证的各类违规行为，有针对性的制定切合本地实际的医保审核规则。

2.工作流程

（1）组织专家论证

在遂宁市医疗保障事务中心的组织和指导下，有选择、有重点有针对性的选取一批梳理出的医保智能审核知识内容，不定期组织辖区内医疗和医保专家，共同论证相关知识内涵。

（2）规则实现评估

在规则设计的初始阶段，需进行详尽的规则实现评估。此评估涵盖规则实现的可行性分析、技术难度预测、资源需求评估以及潜在风险识别等方面。确保规则在技术上具备可实施性，并满足预期的目标与效果。

（3）规则模版开发

根据医保部门和医保监管政策的具体要求和实际需求，精心设计与开发标准化的规则模版。这些模版将覆盖广泛的审核场景与规则类型，为后续规则开发莫定统一、规范的框架基础与参考依据。

（4）规则知识配置

基于既定的规则模版，开展具体的规则知识配置工作。这包括明确规则的具体适用条件、判定标准、阙值设置等关键参数，以确保规则能够准确反映医保政策的实际要求与监管意图。

（5）规则测试验证

规则开发完成后，需实施全面的测试验证工作。这一流程涵盖单元测试、集成测试、系统测试等多个阶段，旨在验证规则的正确性、稳定性及运行效率。

（6）规则论证分析

针对通过测试验证的规则，进行深入细致的论证分析。分析内容主要包括规则对医保基金使用的实际影响、监管效能的提升程度、误报率与漏报率等关键指标。

（7）规则二次调优

根据规则论证分析的结果与反馈，对规则进行必要的二次调优工作。调优措施可能包括调整规则参数、优化逻辑结构、改进算法设计等，以提升规则的准确性、适用性及整体效能。

（8）规则更新应用

经过严格的二次调优后，新的审核规则将被及时发布更新至医保智能审核系统，用于基金监管的日常审核工作中，审核规则的发布应用包括事前提醒及事后审核，不断提升管控强度，提高管控能力。

按照国家医保局的通知要求，“合理确定上线规则数量和相关指标、阈值，做到成熟一条应用一条”。

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持续优化更新本地规则

按照“在应用中动态调整规则和知识,持续提升规则的精准性和有效性”总体要求，对于“假阳性率”较高的规则，及时修改对应的知识点，调整参数、阈值，实用性不强的规则要及时停用，逐步固化合理规则，不断优化规则应用效果。

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提供规则应用服务

1.及时响应医保部门要求。指定不少于1人的远程运维人员，且现场工作时间每月不低于1个法定工作日，针对医保部门提出的规则配置任务，确保在以下时间内完成:

（1）2-3周内完成相关知识逻辑的梳理；

（2）2-3周内协助医保部门组织并完成专家论证工作；

（3）2-3周内完成规则配置与更新任务，确保医保局需求的及时响应；

（4）2-3周内完成新规则在审核系统的部署与应用。

2.协助经办部门应对两定机构的申诉质疑

（1）指定不少于2人的远程运维人员，专门负责对可疑的规则运行结果进行答疑，并充分听取定点医药机构的意见，建立畅通的申诉渠道。

（2）指定不少于2人的远程运维人员，配合医保审核工作人员就审核结果与医院进行交流，协助审核人员进行复审、终审。

3.指定不少于2人的远程运维人员，提供系统使用的数据支持，每月对审核结果进行统计分析，出具月度审核报告，进行专项的数据统计服务以及数据导入导出。

4.本地智能审核规程库应与本市医疗机构医保员工作结合，进行规则共享。

5.临时重大特殊情况须在24小时内响应，并按医保部门规定到场开展服务工作。

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智能审核培训服务

通过线上或者线下方式，每年开展智能审核培训服务不少于1次，培训内容包括审核规则及内涵、系统操作等内容，培训对象包括全市医保部门及全市定点医药机构医疗费用审核结算工作人员。