遂宁市医疗保障局关于印发《遂宁市医疗保障基金特约监督员管理暂行办法》的通知

遂医保发〔2019〕44号

 

遂宁市医疗保障局

关于印发《遂宁市医疗保障基金特约监督员管理暂行办法》的通知

 

市医疗保障事务中心,市局机关各科室：

为加强医疗保障基金监管，规范医疗保障基金特约监督员管理，更好发挥社会义务监督作用，我局制定了《遂宁市医疗保障基金特约监督员管理暂行办法》。现印发你们，请遵照执行。

 

                                                            遂宁市医疗保障局

                                                             2019年8月12日

 

遂宁市医疗保障基金特约监督员管理暂行办法

 

第一章  总 则

 

第一条  为加强医疗保障基金监督管理工作，规范医疗保障基金特约监督员管理，提高医疗保障基金监管水平，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所指的医疗保障基金特约监督员（以下简称特约监督员）是指符合本办法规定条件，被市医疗保障局聘请参与医疗保障基金义务监督工作的本市基本医疗保障参保人员。

 

第二章  聘用条件

 

第三条  特约监督员由市医疗保障局从本市行政区域内的行政事业单位、社会团体、中介组织、新闻媒体、社区、企业、医院、高校等行业、单位聘用的从业人员（包括退休人员），主要从党代表、人大代表、政协委员、新闻媒体人员等中选聘产生。

第四条  特约监督员应具备以下基本条件：

（一）具有良好的政治素质、社会公德和责任意识，热爱公益事业，有较强的民主监督意识和奉献精神。

（二）具有基本的医疗保障知识、较强的政策法规水平、良好的问题分析和沟通表达能力。

（三）具有较强的规矩意识和一定的法律素质，遵纪守法、公正廉洁、诚实守信、秉公办事。

（四）具有良好身体素质，且日常在本行政区域工作或居住，有时间自愿无偿参加医疗保障基金义务监督工作。

第五条  市医疗保障局面向社会选聘医疗保障基金特约监督员时，要对备聘人员进行资格审核，并填写《遂宁市医疗保障基金特约监督员资格审查表》（附件1）。

第六条  特约监督员应填写《遂宁市医疗保障基金特约监督员聘用登记表》（附件2），由市医疗保障局颁发聘书。

 

第三章  工作职责

 

第七条  特约监督员的权利和义务：

（一）宣传政策法规。主动向所在单位和广大群众宣传医疗保障政策法规，以身作则，自觉遵守医保政策法规。

（二）收集社情民意。及时将群众关注的医疗保障热点问题向市医疗保障局反映，并提出工作建议。

（三）举报违法行为。对用人单位不按规定参保缴费，发现参保单位、参保人员、医疗保障定点医药服务机构或医疗保障工作人员套取、骗取医疗保障基金的，及时向市医疗保障局举报。

（四）参与检查评价。具备一定专业技能的特约监督员，可按市医疗保障局监督检查工作安排，参与医疗保障基金现场监督、专项检查或相关工作评估工作。

（五）获取相关信息。根据监督工作需要，特约监督员可向市医疗保障局提出需求，了解医保基金运行情况。市医疗保障局可通过召开座谈会、参加工作分析会、提供工作情况简报等形式，主动通报基金运行情况。

（六）完成市医疗保障局安排的其他相关工作。

第八条  特约监督员的监督内容：

（一）医疗保障经办机构行为。是否依法依规核准医疗保障缴费基数和人数，是否依法征收医疗保障费，有无篡改缴费记录和医疗保障基础数据的行为，有无隐匿、转移、侵占、挪用或贪污医疗保障基金的行为。

（二）医疗保障服务机构行为。定点医疗机构、定点零售药店有无违反服务协议，骗取或协助他人骗取医疗保障基金的行为。

（三）参保单位行为。参保单位是否按规定申报缴费基数和参保人数，是否按时足额缴纳医疗保障费；有无骗取或协助他人骗取医疗保障基金的行为。

（四）参保人员行为。参保人员有无谎报身份、伪造档案、出具虚假证明材料、隐瞒个人信息欺诈骗取医疗保障基金的行为。

（五）其他医疗保障违法违规行为。

第九条  监督活动以个人参与为主。特约监督员可结合平时的工作、生活，主动参与到医保基金的义务监督工作中，并通过微信、QQ、手机短信、电话、邮件等形式，向市医疗保障局沟通反馈相关信息。市医疗保障局根据工作需要，可邀请特约监督员参加医疗保障基金检查、考核和其他有关活动。

 

第四章  聘用管理

 

第十条  特约监督员队伍建设由市医疗保障局基金监督机构牵头负责，医疗保障经办机构具体承办。

第十一条  市医疗保障局基金监督机构负责特约监督员的聘用和日常管理工作，指定专人负责收集特约监督员提出的意见和建议，负责举报受理和情况反馈等。

第十二条  市医疗保障局基金监督机构负责对所聘请的特约监督员进行医疗保障政策业务培训，并及时提供政策业务咨询服务。

第十三条  市医疗保障局可根据本地医疗保障覆盖情况确定医疗保障基金特约监督员队伍人数，首批聘用20人。

第十四条  特约监督员实行动态管理，实行定期聘用制，聘期为2年。聘期满后，根据工作需要和实际表现，征得本人同意后，可续聘，未续聘者自动解聘。

第十五条  特约监督员因健康问题、工作地变动、居住地变动或其他原因不适合承担特约监督员职责的，市医疗保障局应解除聘用关系，原聘书自动失效。

第十六条  聘期内出现特约监督员解聘、空缺、调整的，由市医疗保障局及时补聘。

 

第五章  激励约束

 

第十七条  市医疗保障局对特约监督员反映和举报的内容严格保密，对特约监督员所举报的虚报、冒领等骗取医疗保障基金行为按有关规定进行奖励。

第十八条  特约监督员有违法违纪行为，影响医疗保障部门形象的，由市医疗保障局取消其特约监督员资格，并收回聘书。

第十九条  特约监督员履行监督职责必须依法依规、实事求是、客观公正，严守被监督对象的商业秘密和个人隐私，不得利用义务监督职能，收受被监督对象的财物、接受被监督对象的宴请和谋取不正当利益。

 

第六章  附则

 

第二十条  特约监督员的监督活动属于公益性质，集中开展活动费用由市医疗保障局负责，个人自行开展的监督活动费用自理。

第二十一条  本办法适用于遂宁市医疗保障基金监管工作，由市医疗保障局负责解释。

第二十二条  本办法自印发之日起实施。

 

附件：1.遂宁市医疗保障基金特约监督员资格审查表

         2.遂宁市医疗保障基金特约监督员聘用登记表

附件1

遂宁市医疗保障基金特约监督员资格审查表

 

附件2

遂宁市医疗保障基金特约监督员聘用登记表