遂医保中心〔2020〕21号
遂宁市医疗保障事务中心
关于做好国家谈判药品和国家药品目录内
高值药品经办管理工作的通知
各县（市、区）医保经办机构、相关定点医疗机构、供药机构:
为进一步提高遂宁市参保人员的用药保障水平，提升基本医疗保险基金的使用效益，确保谈判药品的合理、规范使用，根据《遂宁市医疗保障局关于进一步完善国家谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策的通知》（遂医保发〔2019〕47号）、《遂宁市医疗保障局 遂宁市人力资源和社会保障局关于转发〈关于将2019年谈判药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知〉的通知》（遂医保发〔2019〕77号）、《遂宁市医疗保障事务中心关于转发〈四川省医疗保障事务中心关于印发单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准的通知〉的通知》（遂医保中心〔2020〕3号）、《遂宁市医保局关于转发〈四川省医疗保障局转发国家医保局国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知〉的通知》（遂医保发〔2020〕27号）精神，并结合我市实际，现就经办管理工作通知如下。
一、国家谈判药品和高值药品管理
国家谈判药品实行分类管理，分为单行支付药品和纳入乙类药品管理两类。按照遂医保发〔2019〕77号文件要求,单行支付药品实行“五定”管理,即:定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理。
高值药品在审核机构进行实名制登记和事前审核后纳入乙类药品管理。我市参保人员使用高值药品，应选择一家审核机构建立实名制档案。
二、认定机构、审核机构、治疗机构、供药机构管理
（一）认定机构管理
单行支付药品的认定机构由市级统一确定，负责全市参保人员单行支付药品病种及用药认定的工作。
认定机构根据参保人员出具的相关资料，严格按照遂医保中心〔2020〕3号文件明确的《单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准》进行认定，同时要完善相关资料，及时上传至金保系统并归档备查。
（二）审核机构管理
高值药品的审核机构为我市二甲及以上公立医院，负责全市参保人员高值药品病种及用药的审核工作。
审核机构根据参保人员出具的相关资料，严格按照遂医保中心〔2020〕3号文件明确的《单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准》进行审核，同时要完善相关资料，及时上传至金保系统并归档备查。
（三）治疗机构管理
治疗机构根据认定机构出具的认定病种和建议治疗方案,按要求填写单行支付药品相关表格,并将相关表格、用药处方等信息上传至金保系统备案。
参保人员在高值药品审核通过后，原则上应在审核机构进行治疗，治疗机构应合理制定治疗方案，审核用药合理性，按治疗评估周期及时上传药物治疗评估等相关信息至金保系统。
治疗机构应当做好以上服务事项相关资料的归档备查工作。
（四）供药机构管理
国家谈判药品和高值药品实行双通道供药保障,由二级及以上公立医院和定点特药药店共同作为供药机构负责供应保障，并做好相关资料归档备查工作。
三、责任医师管理
责任医师为主治医师及以上专业技术职务人员。责任医师所属医疗机构应先向辖区内医保经办机构申请备案，经办机构将相关资料上报市医保中心，由市医保中心相关科室统一在金保系统进行标识后方可开展特药服务相关工作。
四、其他规定
（一）复核管理
参保地医保经办机构严格按照适用病种及用药标准对认定机构、治疗机构和审核机构出具的相关表格及资料进行复核。
（二）用药管理
治疗机构应做好用药管理工作，除国家颁布或推荐的临床诊疗指南、临床路径及药品说明书等明确依据的外，同一病种原则上选择使用其对应的一种药品。
（三）异地就医管理
我市参保人员异地就医使用单行支付药品及高值药品前,需提供病种和用药认定（事前审核）的相关资料,原则上由参保地医保经办机构进行复核后，发生的药品费用按我市相关政策规定支付。
（四）补报管理
2020年1月1日起至本通知出台后一个月内已发生的符合规定的联合使用药品费用实行补报。参保人员需提供相关资料到参保地医保经办机构申请补报。
（五）药品变更管理
参保人员同一病种更换药品时，由治疗机构进行药品变更，完善相关表格上传至金保系统，并做好资料归档备查。
（六）定点特药药店管理
定点特药药店应严格按照遂医保中心〔2020〕3号文件明确的《单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准》进行审核，并做好相关资料归档备查工作。
1.参保人员到定点特药药店购买单行支付药品时，需提供《单行支付药品病种认定表》《单行支付药品病种治疗方案申请表》和用药处方，经药店审核后方能购药报销。
2.参保人员到定点特药药店购买纳入乙类管理药品时，需提供病情证明书和用药处方，经药店审核后方能购药报销。
3.参保人员到定点特药药店购高值药品时，需提供《高值药品事前审核表》和用药处方，经药店审核后方能购药报销。
五、工作要求
（一）参保人员要严格遵照相关规定，如实申报，不得弄虚作假。
（二）认定机构和审核机构要严格按照本通知要求开展药品适用病种及用药标准认定（事前审核）工作,做到认定不漏项、标准不降低，结果公正合理，使单行支付及高值药品适用病种和用药认定工作落到实处。
（三）治疗机构应根据病人实际情况制定病人的治疗方案，规范治疗、合理用药。
（四）供药机构要做好药品的供应保障、费用结算等相关工作,及时上传相关信息,纸质资料应归档备查。
（五）经办机构要加强对供药机构的进销存管理，运用信息化管理手段开展智能辅助审核。参保人员、定点医疗机构、供药机构要严格按照相关文件要求，做到“真实申报、准确认定、合理供药”，不得弄虚作假。对伪造材料、串换药品或其他欺诈手段导致医保基金流失的，提请行政部门依法依规予以追回，对涉嫌犯罪的，依法移交相关部门追究刑事责任。
原单行支付药品及高值药品的经办管理与本通知不一致的,以本通知为准。
附件：1.单行支付药品目录、适用病种及用药认定标准
2.纳入乙类管理的药品目录
3.高值药品目录、适用病种及用药事前审核标准
4.遂宁市单行支付药品和高值药品认定机构、审核机构、治疗机构和供药机构名单
5.单行支付药品病种认定表
6.单行支付药品病种治疗方案申请表
7.单行支付药品病种治疗方案变更申请表
8.高值药品事前审核表
遂宁市医疗保障事务中心
2020年7月2日